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Estudo comparativo entre as técnicas de planimetria e fotografia como instrumentos paramensuração de feridas.

Comparative study among planimetry and photography techniques as instruments for wounds measurement
  • Ana Paula Cardoso Tavares
  • Ana Luiza Soares Rodrigues
  • Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira

Declaração da ausência de conflitos de interesse: Os autores declaram não haver conflitos de interesse nem fontes de financiamento.

RESUMO

Objetivo: Comparar as técnicas de planimetria manual e fotografia como instrumentos para mensuração de lesões tissulares, avaliar a técnica que apresenta maior precisão e identificar as vantagens, desvantagens e principais cuidados de cada técnica. Método: Estudo exploratório com 10 pacientes com feridas atendidos em um hospital universitário. A coleta de dados consistiu na mensuração de feridas pelas técnicas de planimetria manual e fotografia por quatro especialistas no tratamento de lesões e na identificação de vantagens, desvantagens e principais cuidados de cada técnica. Resultado: Quanto à precisão, verificou-se que não houve variação estatisticamente significativa entre as técnicas de planimetria manual e fotografia. Constatou-se que a planimetria apresenta baixo custo, material de fácil disponibilidade e possibilita o registro em prontuário físico. Entretanto, necessita do contato direto com a lesão e pode ocasionar dor. A fotografia permite a descrição de características da lesão, facilita o registro em prontuário eletrônico, além de ser a técnica indicada em pesquisas e estudos clínicos. Conclusão: A determinação da técnica mais adequada para mensuração de feridas deve considerar as condições da lesão, a disponibilidade de recursos materiais e a finalidade de sua aplicação.

Palavras-chave: Cicatrização; Medidas; Fotografia; Enfermagem.


SUMMARY - Objective:To compare the manual planimetry and photography techniques as instruments for wounds measurement, evaluate the technique that offers greater accuracy and identify the advantages, disadvantages and main care of each technique. Method: An exploratory study with 10 patients with wounds attended at a university hospital. Data collection consisted in the measurement of wounds by manual planimetry and photography techniques by four specialists in the wound treatment and in the identification of the advantages, disadvantages and main care of each technique. Result: Regarding the accuracy, there was no statistically significant difference between the manual planimetry and photography techniques. The planimetry presents low cost, uses easily available materials and enables the register in physical records. However, it needs direct contact with the injury and can cause pain. The photography allows the description of the lesion characteristics, facilitates the register in electronic records, and is the indicated technique in researches and clinical studies. Conclusion: The determination of the most appropriate technique for measuring wounds should consider the injury conditions, the availability of material resources, and the purpose of their application.

Keywords: Wound healing; Measures; Photography; Nursing.

INTRODUÇÃO

Uma ferida é definida como o rompimento da integridade cutâneo mucosa, podendo ter como origem um trauma, uma afecção clínica ou outros fatores1. A partir da ocorrência da lesão, inicia-se o processo de cicatrização, com uma sequência de eventos celulares e moleculares, onde ocorre inflamação, migração de células, angiogênese, síntese de matriz provisória, acúmulo de colágeno e reepitelização2-3. Esse processo pode ocorrer de forma lenta ou rápida, em função de fatores interferentes como idade, doenças preexistentes, estado nutricional, entre outros4.

A avaliação da lesão deve ser periódica para verificar a efetividade do tratamento proposto. A cada avaliação, é necessário descrever as características da ferida e registrar a medida para que haja um referencial para a continuidade do tratamento5. Dentro dessa perspectiva, o enfermeiro é o profissional que precisa estar capacitado para exercer essa função6.

Entre as medidas auxiliares utilizadas para avaliar a evolução de lesões, encontram-se os métodos de mensuração, que utilizam régua, decalque em material transparente, fotografia e procedimentos com análise computadorizada por meio de fotografias digitais7. Essas medidas fornecem informações precisas aos profissionais de saúde, permitindo uma melhor avaliação e acompanhamento das lesões.

O presente estudo justifica-se pela necessidade de obter técnicas que apresentem melhores resultados para a avaliação da área de lesões de pele.

A planimetria manual é uma técnica de mensuração que consiste em calcular a área da superfície da ferida a partir do traçado da lesão. A fotografia permite aferir a área da ferida a partir da captação da imagem por uma câmera fotográfica e a utilização de softwares de análise de imagem8.

Os objetivos do estudo são comparar as técnicas de planimetria manual e fotografia como instrumentos para mensuração de lesões tissulares, avaliar a técnica que apresenta maior precisão e identificar as vantagens, desvantagens e principais cuidados de cada técnica.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa exploratória9, desenvolvida em ambulatório especializado no tratamento de feridas de um hospital universitário no estado do Rio de Janeiro, Brasil.

Foi adotada a amostra em sequência, que envolve recrutar todas as pessoas de uma população acessível que atendam aos critérios de elegibilidade ao longo de um intervalo de tempo específico ou até alcançar um tamanho de amostra determinado10.

A amostra foi composta por dez pacientes que atenderam aos critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos; com feridas em membros inferiores. Foram excluídos pacientes com lesões circulares, que envolvem a circunferência da perna, devido à dificuldade de mensuração em superfícies não planas e pacientes com lesões cavitárias, devido à dificuldade de mensuração de profundidade.

A coleta de dados consistiu na mensuração de feridas por quatro especialistas no tratamento de lesões, pelas técnicas de planimetria manual e fotografia, com registro no instrumento de pesquisa, sobre a área da lesão e a descrição de vantagens e desvantagens de cada técnica.

Para realizar a técnica de planimetria manual foi utilizado um plástico transparente estéril, colocado em contato direto com a ferida e traçado o contorno da lesão. Após a obtenção do decalque, este é reproduzido em um plástico limpo, com descarte do material que esteve em contato com a ferida. A área da lesão é calculada com a sobreposição do decalque a uma folha quadriculada e a soma de quadrados de 1 cm2.11

A técnica de fotografia foi realizada com uma câmera digital Canon PowerShot SX500 IS programada no modo automático e disposta a uma distância de 30 cm da ferida, com auxílio de uma régua. Utilizou-se uma régua de papel para identificação, fixada acima da lesão e como pano de fundo um tecido de cor verde. Para calcular a área obtida através da técnica fotográfica os especialistas foram treinados para utilizar o software ImageJ 1.47 v. Cada especialista realizou as técnicas de planimetria e fotografia nos dez voluntários.

Foi realizada a análise estatística com cálculo de média, desvio-padrão e coeficiente de variação (CV) para avaliar a variabilidade dos dados obtidos por cada técnica durante a mensuração das lesões. Quanto maior a porcentagem do coeficiente de variação, maior é a dispersão. Sugere-se como baixa dispersão quando CV < 15%; média dispersão quando CV é de 15% a 30%; e grande dispersão quando CV > 30%12.

Foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for the Social Science) versão 22.0 para realizar a comparação entre as técnicas de planimetria e fotografia através do teste T-de Student para dados pareados.

A pesquisa fez parte do projeto “Uso de biomateriais no reparo tecidual de lesões tissulares" que foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina, do Hospital Universitário Antonio Pedro/UFF, aprovado com o número 196/98, CAAE nº 0154.0.258.000-08. Todos os pacientes do estudo assinaram o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Os resultados da técnica planimétrica, encontrados pelos avaliadores para cada paciente, são apresentados na Tabela 1 com os valores das áreas das lesões (cm²), média (cm²) e coeficiente de variação (%).

De acordo com a média das áreas dispostas na Tabela 1, observa-se que 5 pacientes possuem lesões menores que 5 cm², 2 pacientes possuem lesões de 5-10 cm² e 3 pacientes possuem lesões maiores que 10 cm² de área.

No que concerne ao coeficiente de variação, identifica-se maior dispersão entre os pacientes com lesões menores que 5 cm² de área. Neste segmento, nota-se que houve grande dispersão (>30%) na avaliação do paciente 4 e média dispersão (15-30%) na medida dos pacientes 3 e 5. A dispersão obtida para as lesões de 5 a 10 cm2 e maiores que 10 cm2 foi baixa ( < 15%). Destas, as lesões dos pacientes 6 e 9 apresentaram menor dispersão (4%).

Os decalques das lesões dos pacientes 4, com grande dispersão, e 9, com baixa dispersão, obtidos por cada avaliador pela técnica de planimetria são demonstrados na Figura 1.

Tabela 1. Valores das áreas das lesões obtidos pela técnica de planimetria manual. Niterói/RJ, Brasil, 2014



Figura 1. Fotografia e decalques das lesões dos pacientes 4 e 9. Niterói/ RJ, Brasil, 2014.

O maior coeficiente de variação (41%) foi encontrado na lesão do paciente 4. A partir da imagem desta lesão (Figura 1), percebe-se a presença de bordas irregulares, de difícil delimitação e com aproximação do centro da lesão. O menor CV (4%) foi obtido na lesão do paciente 9, que apresenta bordas mais regulares do que a lesão 4 e de fácil delimitação.

Os resultados obtidos a partir da técnica fotográfica são apresentados na Tabela 2 com os valores das áreas das lesões, a média (cm²) e o coeficiente de variação (%).

De acordo com a média das áreas dispostas na Tabela 2, observa-se que 5 pacientes possuem lesões menores que 5 cm², 1 paciente possui lesão de 5-10 cm² e 4 pacientes possuem lesões maiores a 10 cm² de área.

Os dados obtidos através da técnica fotográfica mostram que no grupo de lesões menores que 5 cm2, apenas o paciente 4 apresentou média dispersão (15 a 30%) e os demais apresentaram baixa dispersão (< 15%). O paciente com lesão de 5 a 10 cm2 também apresentou baixa dispersão. No segmento de lesões com área maior que 10 cm2, os pacientes 7 e 8 apresentaram média dispersão e os demais apresentaram baixa dispersão.

As fotografias a seguir apresentam as lesões dos pacientes 4 e 10 (Figura 2), respectivamente, o maior coeficiente de variação (24%) e o menor CV (6%) obtidos pela técnica fotográfica.

Tabela 2. Valores das áreas das lesões obtidos pela técnica de fotografia. Niterói/RJ, Brasil, 2014


Figura 2. Fotografias das lesões dos pacientes 4 e 10. Niterói/ RJ, Brasil, 2014.

Ao avaliar a técnica fotográfica (Figura 2), observa-se que as imagens da lesão do paciente 4 demonstram que o membro inferior não se encontra devidamente posicionado em relação à superfície em que está apoiado e que o ângulo de 90º entre a lesão e a câmera não foi mantido na fotografia obtida pelo avaliador 2. Observa-se também a presença de bordas de difícil delimitação. No caso das fotografias referentes ao paciente 10, nota-se que a lesão possui bordas de fácil delimitação devido à diferença entre a coloração do tecido presente no leito da lesão e a pele adjacente.

As médias dos coeficientes de variação encontrados pela planimetria e pela fotografia são 14,1% e 12,4%, respectivamente. Foi realizado o teste T-de Student para dados pareados, a fim de avaliar qual técnica apresentou maior precisão, considerando p ≤ 0,05. Os resultados do teste T-de Student obtiveram p > 0,05, confirmando a hipótese nula, ou seja, não houve variação estatisticamente significativa entre as técnicas utilizadas.

As vantagens e desvantagens das técnicas de mensuração das lesões foram identificadas pelos avaliadores.

As vantagens da técnica de planimetria foram: possui baixo custo, utiliza material de fácil disponibilidade e facilita o registro em prontuário físico. As desvantagens associadas a esta técnica foram: necessita do contato direto com a lesão, pode causar dor e necessita de treinamento para execução.

As vantagens da técnica de fotografia foram: permite a descrição das características da lesão, oferece maior precisão e facilita o registro em prontuário eletrônico. A desvantagem identificada foi: necessita de treinamento para execução.

DISCUSSÃO

Ao comparar as técnicas de planimetria manual e fotografia como instrumentos para mensuração de feridas, verificou-se que não houve variação estatisticamente significativa quanto à precisão das técnicas.

Durante a realização das técnicas pelos avaliadores, foram detectados aspectos importantes que podem influenciar no cálculo da área das feridas.

Ao avaliar os decalques realizados pelos avaliadores, percebeu-se a diferença de valores entre as áreas de uma mesma lesão, comprovada pela alta dispersão. Nesses casos, a diferença estava associada à utilização de critérios divergentes para a mensuração da lesão ou pela própria condição da lesão.

Os diferentes critérios utilizados por cada avaliador na técnica de planimetria foram: o conceito de tecido de epitelização, que pode ser considerado como área pertencente à lesão ou já cicatrizada, especialmente quando há ilhas de epitelização no centro da lesão, interferindo diretamente no valor total da área encontrada; o traçado da ferida durante a realização da técnica, que pode ser feito em cima da borda da lesão, considerando a linha de epitelização, pela parte interna ou externa da borda; a soma da área da lesão em quadrados de 1cm2, visto que as lesões possuem bordas irregulares, sendo necessário somar manualmente pequenas partes da lesão até que completem 1 cm².

Em relação às condições da lesão, os fatores que podem influenciar na obtenção da área são: a presença de bordas irregulares; a diferença de cor encontrada no leito da lesão em relação à cor da pele adjacente, podendo facilitar ou dificultar a visualização dos limites da lesão; a condição da área perilesional, que, quando prejudicada, pode confundir o avaliador no traçado das bordas.

A menor variação encontrada pelos avaliadores durante a realização da técnica de planimetria foi evidenciada em lesões com bordas regulares, boa visualização da área pertencente ao leito da ferida e da pele adjacente e a presença da área perilesional em boas condições.

A escolha da técnica mais precisa para mensuração de lesões deve levar em consideração os recursos disponíveis no ambiente a ser realizado. No Brasil, a planimetria manual é a técnica realizada com maior frequência comparada à fotografia. Isso se deve ao maior custo que os equipamentos fotográficos e computacionais exigem, sendo, portanto, inviáveis em muitos ambientes de trabalho em saúde no país8.

A técnica fotográfica realizada por avaliadores distintos também pode influenciar no cálculo da área da lesão. Os fatores que devem ser observados são: a angulação da câmera em relação à lesão, que quando diferente de 90º ocasiona distorção da imagem obtida, provocando uma consequente diminuição da área da lesão; curvatura da régua de papel posicionada próxima a ferida, que interfere no cálculo da área da imagem durante a utilização do software; posição do paciente, que, quando mal posicionado, leva a dificuldade de manter a perpendicularidade entre a câmera e a lesão; utilização da régua para distanciamento, que deve ser padrão entre os avaliadores, estabelecendo-se o ponto de apoio para esse distanciamento, tanto no paciente (acima ou abaixo da lesão), quanto na câmera (objetiva da câmera, parte superior da câmera, etc).

Em relação às condições da lesão, todos os fatores que prejudicam a técnica planimétrica também interferem na técnica fotográfica durante o traçado no software. É válido destacar que a localização da lesão em áreas curvas, pode prejudicar o cálculo durante a utilização do software, visto que ele não oferece precisão no cálculo de áreas em 3D. Já as lesões com fácil visualização das bordas auxiliam o traçado da imagem no software e reduzem a possível ocorrência de erros na realização da mensuração pelos avaliadores.

Em relação à técnica fotográfica, os Estados Unidos e o Reino Unido apresentam a maioria dos trabalhos científicos que relatam experiências de enfermeiras que realizam a fotografia digital de feridas. Esses países possuem maior desenvolvimento econômico e tecnológico, o que facilita o acesso aos recursos necessários para esta técnica13.

Atualmente muitas pesquisas têm apontado para a adoção dos métodos digitais com o intuito de obter resultados mais precisos durante o acompanhamento de lesões. Alguns estudos recomendam a adoção do método planimétrico digital, a partir do traçado da lesão no plástico transparente e a utilização de um programa de computador para cálculo da área, sendo aceito um desvio de resultados de 11% quando a área da lesão é menor que 10 cm² e 8% em feridas maiores que 10 cm²14-15.

VANTAGENS E DESVANTAGENS

A técnica de planimetria manual apresenta as seguintes vantagens: fácil implementação, constituindo-se basicamente em duas etapas, a realização do decalque da ferida e a mensuração de sua área em cm²; permite o arquivamento do traçado da lesão em prontuário físico; e o material utilizado para sua realização é de baixo custo e fácil disponibilidade, podendo ser amplamente utilizado em hospitais brasileiros.

Quanto às desvantagens, observa-se que a técnica não permite o registro das características da lesão, como tipo de tecido presente no leito da ferida e fase de cicatrização; e fornece apenas a área e formato da ferida.

Algumas dificuldades podem ser encontradas durante a técnica planimétrica manual. A transformação do decalque para o papel quadriculado de centímetros quadrados pode ocasionar falhas na soma da área, visto que as lesões, em sua maioria, são irregulares, cabendo ao avaliador juntar frações de 1cm² para compor quadrados completos de 1 cm².

O plástico estéril quando em contato com a lesão, dificulta a visualização da lesão para a marcação correta das bordas devido ao reflexo produzido pelo plástico. Além disso, deve-se realizar o decalque no menor tempo possível, pois o plástico estéril em contato com lesões exsudativas molha e embaça dificultando a visualização e marcação do traçado das bordas. Também é preciso ter cautela ao encostar o plástico na lesão para evitar causar dor ao paciente.

A disponibilidade do material para realizar a técnica de planimetria manual também deve ser considerada, pois apesar de ser de baixo custo, precisa estar disponível nos consultórios de curativo. É necessário dispor de plástico estéril, para prevenir a contaminação da ferida durante o contato do plástico com a lesão.

No que diz respeito às vantagens encontradas na realização da técnica fotográfica, esta permite a visualização das características da lesão, como tipo de tecido e fase de cicatrização, através da imagem obtida, proporcionando melhores condições de avaliação. Permite também o cálculo da quantidade de cada tipo de tecido encontrado no leito da lesão através de programas específicos. Esta técnica reduz a probabilidade de erros nos casos em que é difícil delimitar a ferida como, por exemplo, quando a lesão possui ilhas de epitelização e ou bordas irregulares, pois permite melhor visualização da lesão no momento da marcação da área no software.

A técnica fotográfica possibilita o registro da imagem em prontuário eletrônico e pode servir como incentivo para o paciente durante o acompanhamento da cicatrização da lesão16.

Quanto às desvantagens, observa-se que a técnica completa (realização da fotografia, armazenamento em computador e cálculo da área através de softwares) demanda mais tempo e trabalho para sua realização, sendo dificultada em serviços com grande demanda de atendimento. Entretanto, atualmente existem softwares desenvolvidos para celulares que são capazes de fornecer rapidamente as medidas da lesão a partir da fotografia obtida pelo próprio celular, como o aplicativo Mowa®, que funciona em smartphones e tablets.

A técnica fotográfica não oferece precisão em relação à profundidade da lesão e às superfícies curvas, como por exemplo, em casos de lesões circulares e lesões que se encontram em regiões como o calcâneo.

Sua realização possui um custo elevado em relação à planimetria manual devido aos materiais e equipamentos utilizados, como a câmera fotográfica para obter as imagens, o computador para armazenar e o software para analisar as fotografias, limitando sua utilização em alguns serviços8,17 .

A fotografia apresenta maior dificuldade de ser documentada em prontuário físico, pois precisa ser revelada para ser anexada. Além disso, pode ser manipulada pelo examinador através de programas de computador5,8.

Para obtenção de um bom resultado com a técnica fotográfica, é necessário uma boa câmera e conhecimento sobre fotografia, especialmente no que diz respeito ao foco a ser utilizado, à luz, distância, etc.7

Diante das questões discutidas, destaca-se a necessidade de um treinamento para as equipes responsáveis pelo acompanhamento de feridas, a fim de que as técnicas sejam realizadas seguindo um protocolo, com o intuito de reduzir a variação das medidas entre diferentes avaliadores.

CONCLUSÃO

A planimetria manual e a fotografia são ferramentas utilizadas na aferição de feridas para avaliar a evolução do processo cicatricial e do tratamento proposto.

A maior variabilidade entre as áreas medidas pelos avaliadores na técnica planimétrica foi observada em lesões de difícil delimitação, com presença de tecido de epitelização e com bordas irregulares. Na presença de epitelização, alguns avaliadores mensuraram a área epitelizada e outros não mensuraram, considerando a área já cicatrizada.

Na técnica fotográfica, a maior variação entre as medidas foi observada em lesões situadas em localidades difíceis de fotografar, como na região dorso-lateral do pé, que dificulta o posicionamento adequado do paciente.

Ao comparar as técnicas de planimetria manual e fotografia como instrumentos para mensuração de feridas, verificou-se que não houve variação estatisticamente significativa quanto a precisão das técnicas. Sugerem-se pesquisas com amostragem maior para confirmar a hipótese encontrada nesse estudo.

Constatou-se que a técnica de planimetria manual é de baixo custo, fácil realização e sua utilização não depende de equipamentos eletrônicos, podendo ser desenvolvida rapidamente em qualquer serviço. Já a fotografia, é indicada em estudos clínicos e pesquisas, pois além de fornecer a mensuração mais precisa da lesão, possibilita o registro da imagem da ferida e de suas características, como tecido e cor.

Sugere-se a adoção de um protocolo para realização de técnicas de mensuração de feridas e o treinamento das equipes do serviço de curativos para reduzir a ocorrência de erros durante a mensuração de lesões.

Considerando a importância das técnicas de planimetria manual e fotografia no acompanhamento de lesões, espera-se o desenvolvimento de novas pesquisas na área de avaliação e mensuração de feridas, possibilitando o aperfeiçoamento dos profissionais durante o desenvolvimento das técnicas.

Conclui-se que a determinação da técnica mais adequada no acompanhamento e mensuração de lesões deve considerar os recursos materiais, econômicos e profissionais disponíveis no serviço, além da finalidade de sua aplicação.

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