Revista  Enfermagem Atual

Nosso contato
enfermagematual2017@gmail.com
+55 (21) 2259-6232
Nosso endereço
[ISSN 1519-339X ] Impressa
Rua México, 164, SALA 62
Centro | RJ - 20031-143

Cultura de vigilância em unidade de terapia intensiva: uma estratégia de contenção da resistência bacteriana

Intensive care unit surveillance culture: a containment strategy of bacterial resistance
  • Rafaela Alves Arcanjo
  • Adriana Cristina Oliveira

Declaração da ausência de conflitos de interesse: Os autores declaram não haver conflitos de interesse nem fontes de financiamento.

RESUMO

Objetivo: Monitorar os pacientes da Unidade de Terapia Intensiva por meio de culturas de vigilância à admissão e durante a internação para colonização por microrganismos resistentes. Metodologia: Coorte prospectiva de maio a agosto de 2014, cuja monitorização dos pacientes se deu por meio de swabs nasal, axilar e de virilha durante o período de internação até a alta ou óbito. Resultados: Foram acompanhados 64 pacientes e realizadas 252 culturas de vigilância, com 64,0% de casos de colonização por MR e em maior frequência destacaram o Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanni. O uso de antimicrobianos (fluoroquinolona e glicopeptídeo) e a internação prévia em Unidade de Terapia Intensiva foram relevantes na ocorrência de colonização (p=0,001). Conclusões: A vigilância ativa permitiu reconhecer pacientes com alto risco de colonização e assim antecipar medidas de prevenção de transmissão de MR pela sua detecção precoce.

Palavras-chave: Controle de infecções; Infecção; Resistência microbiana a medicamentos; Segurança do paciente; Unidade de Terapia Intensiva.


SUMMARY - Objective: To monitor patients through the ICU admission to surveillance cultures and during hospitalization for colonization by resistant microorganisms. Methodology: Was conducted a prospective cohort from May to August 2014, for which monitoring of patients was given through nasal swabs, axillary and groin during the hospital stay until discharge or death. Results: 64 patients were followed and carried out 252 surveillance cultures, with 64.0% of cases of colonization by MR and most frequently highlighted the Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumanni. The use of antibiotics (fluoroquinolone and glycopeptide) and previous hospitalization in ICU were relevant in the occurrence of colonization (p = 0.001). Conclusions: Active surveillance allowed recognize patients at high risk of colonization and thus anticipate MR transmission prevention measures for its early detection.

Keywords: Infection Control; Infection; Drug Resistance Microbial; Patient Safety; Intensive Care Units.

INTRODUÇÃO

A resistência dos microrganismos aos agentes antimicrobianos tem se tornado um desafio crescente, a medida em que as opções terapêuticas para o tratamento de algumas infecções causadas por esses têm sido cada vez mais restritas. A constatação de que cerca de 70% dos patógenos isolados em hospitais americanos são resistentes a pelo menos um antibiótico (ATB) reafirma a preocupação com tal cenário1-2.

Apesar do perfil dos microrganismos resistentes (MR) apresentarem variações nos diferentes estabelecimentos de saúde, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apontada como a de maior atenção quanto à prevalência de microrganismos resistentes3-4.

As UTIs, devido à natureza dos cuidados como as intervenções múltiplas, fatores relacionados ao próprio paciente: perfil de gravidade, além de atendimento de alta complexidade e maiores demandas de cuidados intensivos e de uso de ATB, permite que as pessoas expostas ao cuidado crítico estão mais predispostas a infecções e, consequentemente, a uma mortalidade elevada, sendo registradas taxas que variam de 9 a 38%, e, quando esses pacientes desenvolvem infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), essa taxa pode chegar a 70%5,6.

Diversas iniciativas têm sido propostas com a finalidade de prevenir e minimizar a disseminação de bactérias resistentes, no entanto, tem se constituido um grande desafio. Observase que medidas rotineiramente adotadas como auditoria de antimicrobianos, protocolos que orientam boas práticas para a realização de procedimentos invasivos, estratégias que estimulem a adesão à higiene de mãos e a educação em serviço nem sempre tem repercutido na contribuição esperada para o controle da resistência. O uso de ferramentas que facilitem o monitoramento dos pacientes portadores de MR deve integrar mecanismos essenciais no controle da disseminação dos mesmos na prática clínica. Assim, a identificação precoce dos pacientes colonizados e infectados pode favorecer a implementação de condutas imediatas e adequadas para estes casos7-8.

Para a identificação de possíveis portadores de MR, a utilização de screening, nas unidades de saúde, recomendada por Guidelines, reporta métodos de rastreamento dos pacientes, através de triagem na admissão e durante a internação na UTI para pacientes que estão sob o risco de colonização. A detecção de pacientes colonizados permite a implementação oportuna de intervenções destinadas a prevenir a transmissão de MR e consequentemente a infecção 1,9.

Apesar de muitos estudos documentarem que o uso de culturas de vigilância, pode controlar a transmissão de infecção no ambiente hospitalar, a utilização rotineira dessa abordagem ainda é reduzida 8,10.

Nesse contexto, tornou-se relevante questionar se o uso da cultura de vigilância para o rastreamento de pacientes portadores de MR na UTI constitui uma ferramenta útil para a antecipação da implementação de medidas de prevenção e controle da disseminação de microrganismos resistentes.

Diante do exposto, objetivou-se monitorar os pacientes da unidade de terapia intensiva por meio de culturas de vigilância à admissão e durante a internação para colonização por microrganismos resistentes, e como potenciais contribuições, espera-se, a partir dos resultados obtidos, possibilitar a implementação de políticas de identificação prévia de pacientes colonizados, permitindo direcionar a sistematização de condutas que previnam infecções relacionadas à assistência a saúde, a fim de oferecer uma assistência segura no ambiente hospitalar.

MATERIAL E MÉTODOS

Tratou-se de uma coorte prospectiva, realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva, de uma instituição filantrópica de médio porte, com nove leitos ativos de UTI geral, que atende uma microrregião, composta por sete cidades que compreende aproximadamente 130 mil habitantes, definida pelo Plano Diretor de Regionalização da Saúde de Minas Gerais.

Participaram do estudo todos os pacientes admitidos na UTI, no período de maio a agosto de 2014, sendo elegíveis pacientes acima de 18 anos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: admissão por transferência de outra unidade hospitalar; história de internação prévia em UTI em até 1 ano e pacientes institucionalizados (asilares, casa de repouso, presidiários, etc.).

Uma vez admitidos na UTI e atendendo aos critérios de inclusão, os pacientes foram convidados a participar do estudo e, após o aceite do próprio paciente ou de seu responsável, estes eram submetidos à coleta de culturas por meio de swabs nos sítios nasal, axilar e virilha. Posteriormente, novas coletas eram realizadas semanalmente até a alta ou óbito da UTI para pesquisa da presença de colonização desses pacientes por microrganismos resistentes baseados nas recomendações do Clinical and Laboratory Standards Institute.11

Os dados foram tabulados no programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows versão 19.0, realizando-se a análise descritiva, teste T de Student, teste x2 (qui-quadrado). A análise bivariada foi utilizada para identificar as variáveis com P < 0,20 para inserção destas em modelo multivariado.

A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), parecer CAAE - 25496113.1.0000.5149 atendendo aos princípios da Resolução 466/2012 para pesquisa envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 64 pacientes por preencherem os critérios do protocolo de cultura de vigilância da instituição, sendo que 25,0% registraram internação prévia em UTI tanto da instituição em estudo quanto em outras instituições no último ano (Tabela 1).

Tabela 1 – Características gerais dos pacientes (n=64) acompanhados, de acordo com as variáveis coletadas na admissão à UTI. Viçosa, MG, Brasil, 2014.


Quanto ao uso de ATB, em 35 pacientes que fizeram uso, durante o período de permanência na unidade, observou-se que 54,7% (20/35) usaram associação de dois ou mais antibióticos. Destacando-se 45% (9/20) de uso para glicopeptídeo, 30% (6/20) para cefalosporina de 3ª e 4ª geração e 20% (4/20) de carbapenêmicos.

Constatou-se o uso prévio de mais de uma classe de antimicrobianos, sendo que 29/64 (45,3%) dos pacientes tiveram infecção relacionada à assistência a saúde, com maior prevalência de infecção do trato respiratório 28,1% (18/64).

Dentre os pacientes avaliados, 25,0% (16/64) foram portadores de microrganismos resistentes em internação anterior, destaca-se que 6/64 (9,4%) apresentaram esses microrganismos em colonização e 10/64 (15,6%) em infecção.

Quanto à evolução do quadro dos pacientes, 20/64 (31,3%) evoluíram a óbito, sendo que destes, 11/64 (17,2%)tiveram infecção relacionada ao cuidar em saúde durante a internação e 20/64 (31,2%) foram portadores de MR.

Dentre os 64 pacientes que participaram do protocolo de cultura de vigilância, 41 (64,1%) apresentaram colonização por MR, para os quais foram realizadas 252 culturas de vigilância para três diferentes sítios de coleta (axilar, nasal e virilha), sendo 58 (20,8%) culturas positivas para MR (Tabela 2).


Quanto ao perfil de sensibilidade aos antimicrobianos nas amostras para MR, foram encontrados os seguintes resultados: Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa resistentes a ciprofloxacina; ceftriaxona e carbapenêmicos (imipenem) para todas as amostras; para as cepas de Klebsiella pneumoniae foi encontrada resistência a ceftriaxona e carbapenêmicos (imipenem); nas culturas positivas para Staphylococcus aureus todas foram resistentes a oxacilina (ORSA), mas nenhuma à vancomicina; para os achados de Enterococcus faecium as amostras eram resistentes a ampicilina e vancomicina (VRE) e para Enterobactérias: resistência a ampicilina, ceftriaxona e ciprofloxacina.

Em 26,8% (11/41) dos pacientes, verificou-se colonização por mais de uma espécie bacteriana resistente simultaneamente. Nestes casos, foram registradas as seguintes características: a) apresentação de mais de uma bactéria Gramnegativa na virilha = 2 casos; b) colonização por Gram-negativo e ORSA = 6 casos; c) presença de Klebsiela Pneumoniae e ORSA = 1 caso; e d) colonização por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanni = 2 casos.

Em relação à positividade das culturas de vigilância e a distribuição do número de culturas coletadas e realizadas, seguem os dados apresentados na Tabela 3.

A avaliação das variáveis associadas à colonização por MR, por meio do modelo final de regressão logística, está apresentada na Tabela 4.

Tabela 3 - Distribuição das culturas de vigilância positivas de acordo com o total de pacientes colonizados por MR e o número de coletas realizadas. Viçosa, MG, Brasil, 2014.


Tabela 4 - Ajuste do modelo de análise multivariada de variáveis associadas à colonização por MR de pacientes internados em UTI. Viçosa, MG, Brasil, 2014.


Assim, estiveram associadas à colonização dos pacientes uso de glicopeptídeo e internação prévia em UTI com associação à ocorrência de colonização entre os pacientes com cultura positiva na admissão. Além disso, ter tido internação anterior em UTI e usar glicopeptídeo aumentou a chance em 14 e 10 vezes, respectivamente, de colonização por MR.

DISCUSSÃO

Estudos têm demonstrado que a recuperação de microrganismos resistentes de importância epidemiológica em UTI, através de culturas de vigilância, apresenta prevalência para os seguintes sítios: nasal (58 a 91%), virilha (26 a 63%) e axilar (16 a 32%). Na recuperação de MR, do presente estudo, na região nasal e axilar foram encontradas taxas menores do que nos estudos descritos, mas para região da virilha, os dados são comparáveis, com incidência de 48,3% de colonização nessa região do corpo12-13.

Quanto ao tempo de internação na UTI, estudos têm relatado que períodos de permanência maior ou igual a sete dias, nessas unidades, têm-se configurado como fator de risco importante para colonização por microrganismo resistente, uma vez que quanto maior a permanência do indivíduo no ambiente hospitalar, maior a possibilidade de aquisição e/ou disseminação desses microrganismos.3,14

O uso prévio de antimicrobianos tem sido identificado, como um importante fator de risco para a aquisição de microrganismos resistentes.3,15 Conforme verificado, o uso de ATB prévio esteve associado ao risco de colonização por MR entre os pacientes colonizados na admissão e naqueles durante a permanência na unidade.

A importância do uso de antimicrobianos e a colonização por bactérias resistentes verificada nesse estudo pode estar relacionada às alterações ocorridas na microbiota após terapia antimicrobiana. Uma das características relacionadas à colonização por microrganismo resistente foi o uso prévio de fluoroquinolonas, glicopeptídeo e carbapenemicos. Outros estudos relataram que as principais características relacionadas à colonização por Gram-positivo, em especial ao ORSA, foram o uso de fluoroquinolonas e glicopeptídeo de forma inapropriada e sem critério, e na colonização por VRE, destacou-se o uso de glicopeptídeo prévio16-18.

Estudos têm demonstrado que um dos maiores problemas relacionados ao cuidado inseguro em hospitais estão associados aos eventos adversos (EA) e são ocasionados pelo aumento da propagação de MR no ambiente hospitalar e sua repercussão no desenvolvimento de IRAS. Uma pesquisa que mensurou a prevalência de EA em hospitais de cinco países da América Latina mostrou que 37,1% (501/1349) dos eventos ocorreram devido às IRAS causadas por MR.19-20

Estratégias voltadas para a contenção da disseminação da resistência bacteriana têm se pautado, essencialmente, pela utilização adequada de precauções-padrão, pelas vias de transmissão de microrganismos, buscando favorecer o controle das infecções e prevenção da disseminação de patógenos entre pacientes, profissionais e ambientes. As precauções-padrão constituem ações preventivas a serem adotadas no cuidado a todos os pacientes, independente de seu diagnóstico. Essas ações incluem: utilização de equipamentos de proteção individual, higienização das mãos antes e após o contato com paciente, descarte adequado dos materiais perfuro cortantes e vacinação do profissional de saúde contra hepatite B1.

Acresce-se a isso a desatenção com as boas práticas, com destaque para a baixa adesão à higienização das mãos, que representa a principal fonte de disseminação de patógenos, sobretudo porque na colonização, apesar de não haver sintomas clínicos e imunológicos de infecção, os microrganismos estão presentes nas superfícies cutâneas e mucosas.

CONCLUSÕES

A colonização foi frequente entre os pacientes previamente internados em UTI, sendo identificada a presença concomitante, em sítios anatômicos, de bactérias Gramnegativas e Gram-positivas resistentes aos antimicrobianos.

Os microrganismos identificados nos sítios avaliados foram: bacilos Gram-negativos (Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Enterobactérias) resistentes aos carbapenêmicos; e Grampositivos resistentes à vancomicina (Enterococcus faecium) e resistentes à oxacillina (Staphylococcus aureus).

O uso de fluoroquinolona e Glicopeptídeo foi importante na ocorrência de colonizações durante internação na UTI.

O controle efetivo de microrganismo resistente baseia-se em um conjunto de medidas de adesão estrita aos princípios básicos do controle da infecção como: a higiene das mãos, a identificação precoce e o isolamento de pacientes colonizados. O conhecimento dos fatores de risco e da epidemiologia desses microrganismos ajuda a aprimorar o cumprimento das recomendações.

Observa-se a necessidade de medidas de controle, redução e prevenção da disseminação de microrganismos resistentes, além da implementação de práticas que possam subsidiar o planejamento das ações do cuidado, para identificação prévia de pacientes com fatores de risco associado à colonização e o direcionamento da sistematização de condutas que previnam infecções relacionadas à assistência a saúde, a fim de oferecer uma assistência segura no ambiente hospitalar.

Assim, a cultura de vigilância no presente estudo se mostrou como uma importante estratégia de detecção precoce de pacientes colonizados possibilitando a implementação precoce de medidas de prevenção e controle visando a redução da disseminação desses.

Referências

1. Tenover FC. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria. Am J Infect Control [Internet]. 2006 [acesso em 13 ago 2014]; 34(5): 3-10. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16813980.

2. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta Y, Leblebicioglu H, Memish ZA, Al-Mousa HH, et al. International Nosocomial Infection Control Consortiu (INICC) report, data summary of 43 countries for 2007-2012. Device-associated module. Am J Infect Control [Internet]. 2014 [acesso em 13 ago 2014]; 42(2): 942956. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25179325

3. Gonçalves-Pereira J, Pereira JM, Ribeiro O, Batista JP, Froes F, Paiva JA. Impact of infection on admission and of the process of care on mortality of patients admitted to the Intensive Care Unit: the INFAUCI study. Clin Microbiol Infect [Internet]. 2014 [acesso em 10 jan 2013]; 20(12):1308-1315. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24975209

4. Brito DVD, Brito CS, Resende DS, Do Ó JM, Abdallah VOS, Gontijo Filho PP. Nosocomial infections in a Brazilian intensive care unit: a 4-year surveillance study. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2010 [acesso em 13 jul 2014]; 43(6): 633-637. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S0037-86822010000600006

5. Craven DE, Hjalmarson KI. Ventilator-associated tracheobronchitis and pneumonia: thinking outside the box. Clin Infect Dis [Internet]. 2010 [acesso em 01 nov 2014]; 51(1): 5159-5166. Disponível em: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/20597674

6. Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH, Barbut F, Tüll P, Gastmeier P, et al. Infection control measures to limit spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2008 [acesso em 01 nov 2014]; 14(5): 2-20. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18412710

7. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis [Internet]. 2009 [acesso em 01 nov 2014]; 48(1): 1-12. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19035777

8. Turner K, Adams E, Grant A, Macleod J, Bell G, Clarke J, et al. Costs and cost effectiveness of different strategies for chlamydia screening and partner notification: an economic and mathematical modelling study. BMJ [Internet]. 2011 [acesso em 20 fev 2014]; 342:c7250. Disponível em: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21205807

9. Horner C, Parnell P, Hall D, Kearns A, Heritage J, Wilcox M. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus in elderly residents of care homes: colonization rates and molecular epidemiology. J Hosp Infect [Internet]. 2013 [acesso em 20 fev 2014]; 83: 212-218. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23332564

10. Clinical and laboratory standards institute (CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twenty-fourth informational supplement. CLSI document M100 S24. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute [Internet]. 2014 [acesso em 20 fev 2014]: Disponível em: http://ncipd.org/control/images/NCIPD_docs/CLSI_M100-S24.pdf

11. Mermel LA, Cartony JM, Covington P, Maxey G, Morse D. MethicillinResistant Staphylococcus aureus (MRSA) Colonization at different body sites: A prospective, quantitative analysis. J Clin Microbiol [Internet]. 2011 [acesso em 13 jul 2014]; 49(3): 1119-1121. Disponível em: http://jcm.asm. org/content/49/3/1119.full

12. Eveillard M, Martin Y, Hidri N, Joly-GuillouML. Carriage of methicillinresistant Staphylococcus aureus among hospital employees: prevalence, duration, and transmission to households. Infect Control Hosp Epidemiol [Internet]. 2004 [acesso em 25 nov 2014]; 25(2):114-120. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14994935

13. Oliveira AC, Silva RS, Díaz MEP, Iquiapaza RA. Resistência bacteriana e mortalidade em um centro de terapia intensiva. Rev Lat Am de Enfermagem [Internet]. 2010 [acesso em 25 nov 2014]; 8(6): 1-10. Disponível em: http:// www.scielo.br/pdf/rlae/v18n6/pt_16.pdf

14. Schechner V, Kotlovsky T, Kazma M, Mishali H, Schwartz D, et al. Asymptomatic rectal carriage of blaKPC producing carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: who is prone to become clinically infected? Clin Microbiol Infect [Internet]. 2013 [acesso em 25 nov 2014]; 19(5): 451-456. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22563800

15. Alexander EL, Morgan DJ, Kesh S, Weisenberg SA, Zaleskas JM, et al. Prevalence, persistence and microbiology of Staphylococcus aureus nasal carriage among hemodialysis outpatients at a major New York Hospital. Diagn Microbiol Infect Dis [Internet]. 2011 [acesso em 13 out 2013]; 70: 3744. Disponível em:

16. Almeida GCM, Lima NGM, Santos MM, Melo MCN, Lima KC. Colonização nasal por Staphylococcus sp. em pacientes internados. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [acesso em 13 jul 2014]; 27(3): 273-279. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21334154

17. Babady NE, Gilhuley K, Cianciminio-Bordelon D, Tang YW. Performance Characteristics of the Cepheid Xpert vanA Assay for rapid identification of patients at high risk for carriage of Vancomycin-Resistant Enterococci. J Clin
Microbiol [Internet]. 2012 [acesso em 25 nov 2014]; 50(11): 3659-3663. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3486258/

18. Mendes W, Pavão ALB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2013 [acesso em 25 nov 2014]; 59(5): 421-428. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0104-42302013000500006

19. Moraes GM, Cohrs FM, Batista REA, Grinbaum RS. Infecção ou colonização por micro-organismos resistentes: identificação de preditores. Acta paulista de Enfermagem [Internet]. 2013 [acesso em 13 out 2014]; 26(2): 185-191. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0103-21002013000200013