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Metodologia de análise de causa raiz para avaliação e prevenção de erros de medicação

Methodology analysis of root cause for evaluation and medication error prevention
  • Gustavo Dias da Silva
  • Zenith Rosa Silvino
  • Raí Moreira Rocha

Declaração da ausência de conflitos de interesse: Os autores declaram não haver conflitos de interesse nem fontes de financiamento.

RESUMO

Objetivo: Analisar as publicações científicas que abordem o emprego da metodologia de Análise de Causa Raiz para avaliação e prevenção dos erros de medicação. Método: Foi realizada uma revisão integrativa da literatura utilizando as bases de dados PubMed, LILACS, MEDLINE e BDENF. Resultados: Obtiveram-se como resultados seis artigos que apresentaram a aplicabilidade da metodologia de Análise de Causa Raiz na identificação e análise dos erros de medicação, bem como a sua importância no ensino e geração de mecanismos de prevenção para evitar a ocorrência desses incidentes. Conclusão: O conhecimento aprofundado das matrizes causais dos erros de medicação, na ótica da abordagem sistemática do erro, é o caminho para a construção de um sistema de saúde mais seguro e de qualidade,uma vez que o indivíduo é visto como parte desse sistema e, com isso, ele tem a possibilidade de transformar a falha em uma oportunidade de melhoria.

Palavras-chave: Análise de causa fundamental; Erros de medicação; Gestão da segurança; Enfermagem.


SUMMARY - Objective: To analyze the scientific publications that address the use of Root Cause Analysis methodology for assessment and prevention of medicação. Method: An integrative literature review was performed using the PubMed, LILACS, MEDLINE and BDENF. Results: Were obtained as a result, six articles that presented the applicability of Root Cause Analysis methodology in the identification and analysis of medication errors, as well as its importance in teaching and generation of prevention mechanisms to prevent occurrence of such incidents. Conclusion: The in-depth knowledge of the causal matrix of medication errors, in the view of systematic approach to error, it is the way to building a safer health system and quality since the individual is seen as part of that system and, with that, it has the ability to turn failure into an opportunity for improvement.

Keywords: Root cause analysis; Medication errors; Safety management; Nursing.

INTRODUÇÃO

No âmbito hospitalar, a segurança tem gerado debates de proporções mundiais, especialmente a partir da publicação do relatório produzido pelo Institute of Medicine (EUA) intitulado To error is human: building a safer health system. Este relatório, que tem sido referência para muitos estudos, apontou que das 33,6 milhões internações realizadas no ano de 1997, em hospitais dos EUA, por volta de 44.000 a 98.000 americanos morreram devido a problemas causados por erros, o que excede as mortes por veículos motorizados, câncer de mama e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Os erros de medicação foram responsáveis pela morte de, aproximadamente 7.000 pessoas ao ano1.

No Brasil, a preocupação com a segurança do paciente e a prevenção de erros e eventos adversos também tem tomado proporções cada vez maiores. Em 2001, uma rede sentinela de hospitais foi estabelecida pelo Ministério da Saúde, através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), com o objetivo de relatar eventos adversos e queixas técnicas relativas a produtos utilizados na área da saúde2.

O desenvolvimento dessa iniciativa culminou na criação de uma política de segurança do paciente por meio do Programa Nacional de Segurança do Paciente, criado pelo Ministério da Saúde em abril de 2013, que, dentre as áreas de interface, está a farmacovigilância, que objetiva a detecção, avaliação, prevenção e notificação dos efeitos adversos ou qualquer problema envolvendo medicamentos. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional em relação à dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos2.

É notório que o incremento tecnológico e os progressos da terapêutica medicamentosa têm influenciado fortemente a redução da morbidade e mortalidade. Os medicamentos têm-se convertido em elementos de primeira ordem que constituem ferramentas poderosas para amenizar o sofrimento humano, possibilitando curas, prolongando a vida e impedindo ou retardando o aparecimento de complicações advindas das doenças. Além disso, é possível considerar o uso apropriado e inteligente dos medicamentos como tecnologia altamente custo-efetiva, uma vez que pode influenciar, de modo substantivo, a utilização do restante do cuidado. Contudo, seu uso não é isento de risco e também pode aumentar os custos da atenção à saúde se utilizado inadequadamente3.

Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, resultam da ação não intencional causada por algum problema ou falha durante a realização da assistência ao paciente e são classificados como eventos adversos preveníveis, podendo ou não resultar em danos aos pacientes2.

Em meio aos acentuados avanços tecnológicos e científicos ocorridos na assistência à saúde, principalmente nas últimas décadas, o sistema atual tem como grande desafio, a prestação de um cuidado seguro, efetivo, oportuno e individualizado, em contextos clínicos e normativamente cada vez mais complexos4.

A fim de contribuir para a redução de erros associados à terapia medicamentosa em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), é imprescindível o gerenciamento do enfermeiro através do conhecimento aprofundado dos erros de medicação, fatores relacionados, consequências e mecanismos de prevenção. Essa análise possibilita a criação de instrumentos e mecanismos de prevenção de agravos específicos na unidade, minimizando as iatrogenias decorrentes da terapêutica medicamentosa.

Para o adequado gerenciamento do cuidado para prevenção dos erros de medicação na UTIN, torna-se indispensável, também, o envolvimento dos saberes e práticas de todos os membros da equipe de enfermagem, tornando estes indivíduos atores deste processo de gerenciamento de risco5.

Um método que vem sendo utilizado para analisar erros de medicação é a análise de causa raiz. Trata-se de um método que foi utilizado na engenharia, nas investigações de acidentes industriais, nucleares, aviação e, recentemente, nas instituições de saúde para melhorar a segurança dos pacientes.6 Este método de análise de incidentes foi incorporado em 1997 pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), organização privada americana que credencia as instituições hospitalares.

Em 1991, Dew descreveu a Análise de Causa Raiz como uma análise que pode identificar a razão destes incidentes ocorreram. Ele apresentou que causas devem ser identificadas, a fim de resolver estes problemas e, em seguida, olhando para essas causas o sistema deve ser redesenhado evitando catástrofes futuras.

Figura 1 – Diagrama de Ishikawa Fonte: Adaptado de Roque, 2015

Dew escreveu que “a causa raiz dos incidentes é encontrada no solo”. Em organizações, o solo são os fatores sistemáticos que lidam com os planos de gestão, que organiza, controla, e providencia a garantia da qualidade e segurança em áreaschaves das organizações.7

Além disso, ele apresentou três ferramentas da Análise de Causa Raiz: o diagrama dos fatores causais, o uso da análise para reduzir os riscos e aplicar recomendações e a comparação do estado atual do sistema com o estado anterior, incluindose cinco áreas de análise do sistema, como o pessoal, os procedimentos, os equipamentos, materiais e ambientes envolvidos.7

A análise de causa raiz não é simples e se constitui de diferentes técnicas, sendo o diagrama de Ishikawa o mais utilizado para elaborar a cadeia causal partindo de um evento final indesejado, a fim de encontrar a causa raiz. Neste diagrama, todas as causas do evento são listadas em um instrumento em formato de “espinha de peixe”, onde é possível avaliar a relação entre as diversas causas e o desfecho(Figura 1).6 Além disso, a proposta desse método não se resume em apenas encontrar as causas raízes, mas em tentar resolver o fato ocorrido, a fim de prevenir e evitar que novos episódios aconteçam.

Frente ao que se apresenta, o presente estudo tem como objetivo: Analisar as publicações científicas que abordem o emprego da metodologia de Análise de Causa Raiz para avaliação e prevenção dos erros de medicação.

MÉTODOS

Para alcance do objetivo do estudo, optou-se por realizar uma revisão integrativa da literatura. A revisão integrativa inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos.8 Esse método emerge como uma metodologia que proporciona a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática, com propósito de definir conceitos, rever teorias e evidências e analisar problemas metodológicos de um tópico peculiar.9

Embora os métodos para a condução de revisões integrativas variem, na operacionalização dessa revisão utilizamos as seguintes etapas: estabelecimento da questão de pesquisa, seleção da amostra, coleta de dados, análise e categorização dos estudos, discussão dos resultados e apresentação da revisão.

A presente revisão teve como norteadora a seguinte questão: Como a ferramenta gerencial de Análise de Causa Raiz está sendo utilizada, nos últimos anos, para análise e prevenção dos erros de medicação?

A captura das publicações ocorreu em 26 de junho de 2015. Procedeu-se a busca eletrônica através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), da Scientific Electronic Library Online (SciELO) e da US National Library of MedicineNational Institutes of Health (PubMed) nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE).

Estabeleceram-se como critérios de inclusão para a seleção da amostra estudos publicados com texto disponível na íntegra gratuitamente em idioma Português, Inglês, Espanhol ou Francês, publicados entre 2005 e 2015, com os descritores combinados “Análise de causa fundamental” e “Erros de medicação”, escolhidos após consulta nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) ou Medical Subject Headings (MeSH) terms: “Root cause analysis” and “Medication Errors”. Foram excluídos os artigos que não respondiam a questão de pesquisa, revisões integrativas e sistemáticas e que estavam duplicados nas bases de dados. O recorte temporal dos últimos 10 anos se deu com a finalidade em a fim de possibilitar a seleção de um número maior de artigos, mas sem perder de vista a necessidade de escolha de manuscritos mais atualizados.

Para a coleta de dados dos artigos que foram incluídos na revisão integrativa, foi utilizado um instrumento próprio usado por pesquisadores docentes e discentes de um programa de pós-graduação em enfermagem, adaptado do protocolo de revisão de Polit, Beck e Hungler.10

Após a tradução e/ou leitura, os artigos foram analisados, segundo seus conteúdos, por meio da estatística descritiva e quanto à relação das informações com o objeto de interesse em cada estudo. Posteriormente, os artigos foram categorizados e os dados extraídos segundo as temáticas centrais do delineamento da revisão, incluindo a incidência, etiologia, consequências e mecanismos de prevenção dos erros de medicação em UTIN.

RESULTADOS

Inicialmente, ao se processar os descritores combinados por meio da BVS, obteve-se 7 resumos. Na procura destes descritores em inglês (MeSH terms) pela PubMed, 37 abstracts foram capturados, perfazendo um total de 44 trabalhos.

Figura 2 - Fluxograma da revisão. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2015.

Dos 7 resumos encontrados na BVS, um foi excluído por estar no idioma chinês, um por se tratar de artigo de revisão e dois por estarem indisponíveis para consulta do texto completo, totalizando 3 textos selecionados para análise, todos da base MEDLINE. Dos 37 textos capturados no PubMed, 9 foram selecionados por estarem disponíveis (Free Full Text), porém 3 foram excluídos por serem duplicados e 3 por não atenderem à questão de pesquisa, totalizando 3 artigos nesta base de dados. Desta forma, conforme apresentado na Figura 1, após aplicados os critérios de elegibilidade, obtivemos uma amostra de 6 estudos para análise.

Na presente revisão, dos 6 estudos selecionados, 5 (83%) eram internacionais e 1 (7%) desenvolvido no Brasil. Dos estudos internacionais, 1 era norte-americano, 1 britânico, 1 neozelandês, 1 dinamarquês e 1 indiano, todos publicados na íntegra no idioma inglês.

Em relação ao perfil dos autores dos artigos, a maioria era composta por farmacêuticos (11; 44%), seguidos de médicos (9; 36%) e enfermeiros (5; 20%). Os periódicos onde os artigos refinados foram publicados eram de farmácia (3), multiprofissionais (2) e de enfermagem (1).

Conforme apresentado nos Quadros 1a e 1b, os artigos analisados objetivaram identificar e analisar situações envolvendo erros de medicação; desenvolver e apresentar ferramentas de análise dos incidentes, mecanismos de prevenção e programas de treinamentos para uso da metodologia de Análise de Causa Raiz no processo de investigação de erros de medicação. Os resultados dos estudos apresentam a aplicabilidade da metodologia de Análise de Causa Raiz na identificação e análise dos erros de medicação, bem como a sua importância no ensino e geração de mecanismos de prevenção para evitar a ocorrência destes incidentes.

Vale ressaltar que a dificuldade em selecionar os artigos pode estar relacionada à falta de uniformidade na nomenclatura utilizada para caracterizar o método (Análise de Causa Raiz) e o evento (Erros de medicação), uma vez que se observa nos artigos identificados vários termos para caracterizar estas palavras, tais como: análise de causa fundamental, diagrama de causa efeito, incidentes, não conformidades, entre outros.

Quadro 1a - Apresentação dos resultados da revisão integrativa. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2015.
Quadro 1b - Apresentação dos resultados da revisão integrativa. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2015.

DISCUSSÃO

A prevenção de erros de medicação tem sido reconhecida mundialmente como uma prioridade para os serviços de saúde, uma vez que são considerados eventos adversos evitáveis, ocasionando custos e sendo considerados atualmente como um problema de saúde pública cada vez mais crescente.17

Embora seja notória a necessidade de aprofundar o conhecimento acerca desta temática, a fim de identificar os elementos causais, verifica-se por meio da presente revisão que a disponibilidade da produção científica que objetiva utilizar a metodologia de Análise de Causa Raiz na investigação dos erros de medicação ainda é insipiente.

A dificuldade em tratar de forma clara os erros de medicação e suas consequências pode ser vista como um reflexo da cultura ocidental de abordagem do problema, onde o centro da culpa recai sobre o indivíduo e não sobre o processo. A característica punitiva da gestão pode reduzir substancialmente a notificação destes eventos e a criação de mecanismos de prevenção baseados em experiências anteriores.18.

Nota-se também a carência de estudos nacionais, haja vista que apenas um estudo brasileiro15 foi selecionado pelos critérios de amostragem. Observa-se que na amostragem deste estudo não houve homogeneidade em relação à nacionalidade dos autores, denotando que existem polos em diversas partes do mundo investigando essa temática.

Apesar da pluralidade e inespecificidade do tema, percebese que são escassas as publicações disponíveis escritas por enfermeiros, o interesse em estudar as questões envolvidas nos erros de medicação e suas interfaces com a assistência neonatal, ainda se concentra mais outros profissionais como farmacêuticos e médicos.

O sistema de medicações é complexo e composto por vários processos, podendo variar de 20 a 60 etapas diferentes envolvidas nos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos. O envolvimento de muitos profissionais dá a esse ciclo a característica multidisciplinar e gera múltiplas transferências de pedidos ou matérias, que podem favorecer a ocorrência de erros.18.

A complexidade que envolve a prática da terapia medicamentosa leva-nos a refletir sobre questões amplamente discutidas no cotidiano, uma vez que a equipe de enfermagem fica responsável pelo preparo, armazenamento, aprazamento e administração das medicações, constituindo-se de uma prática que ocupa lugar de destaque na enfermagem, assegurando com segurança e eficácia o sucesso do tratamento do paciente.19.

A equipe de enfermagem atua na parte final do processo de medicação, podendo prevenir os erros que porventura aconteçam em outra etapa e sendo normalmente responsabilizada por este erro.19 Entretanto, mesmo considerando o grau de envolvimento, responsabilidade e o domínio da enfermagem no campo dos sistemas de medicação, encontrou-se apenas um artigo15 escrito exclusivamente por enfermeiras

Alguns estudos12,13 apresentaram a implementação de programas de educação envolvendo o ensino e a discussão da ferramenta de Análise de Causa Raiz para investigação e desenvolvimento de estratégias de prevenção, o que denota a importância da formação de profissionais para a criação de uma cultura de segurança no uso de medicamentos.

Em um outro estudo,14 a implementação de programas educativos, associados a prescrição eletrônica, a utilização de indicadores e painéis de aviso e a realização de reuniões periódicas para estudar por meio da metodologia de Análise de Causa Raiz, os casos de atrasos na administração de medicações reduziram substancialmente os índices de não conformidades no período analisado pelo estudo.

A implementação de um sistema de gerenciamento de risco com incorporação de uma cultura de segurança positiva, mudança na abordagem do erro e gestão não punitiva são estratégias eficazes para a prevenção de erros de medicação. Enfatiza-se também que a combinação de programas educativos com o intuito de contribuir para a melhoria das competências e habilidades na administração de medicamentos, a participação ativa de farmacêuticos clínicos e o desenvolvimento da cultura local, divulgando algoritmos claros e acessíveis para orientar o comportamento quando há ocorrência de erros, são mecanismos que podem minimizar a ocorrência de erros de medicação na UTIN.20

Os resultados apresentados na revisão denotam que em 4 dos artigos analisados,11,12,14,16 a utilização da metodologia de Análise de Causa Raiz foi considerada eficaz para investigação de incidentes envolvendo erros de medicação e permitiu a criação de intervenções com impacto na incidência dos erros de medicação.

Dois dos manuscritos analisados13,15 relatavam como o método poderia ser utilizado na prática do ensino, visando a formação de profissionais comprometidos com a avaliação de eventos adversos e o conhecimento necessário para identificar as matrizes causais e propor intervenções eficazes para minimizar os eventos.

A análise de causa raiz deve ser adotada pelas instituições, pois sua proposta não se resume em apenas encontrar as causas raízes, mas em clarear de fato o que ocorreu, a fim de prevenir e evitar que novos episódios aconteçam.15

CONCLUSÕES

Embora a falta de mais estudos robustos sobre o tema prejudique uma avaliação mais aprofundada, a presente revisão integrativa permitiu fornecer um panorama geral das produções científicas disponíveis nas bases de dados sobre a utilização da ferramenta da Análise de Causa Raiz para avaliação e geração de mecanismos de prevenção das situações envolvendo os erros de medicação.

A equipe de enfermagem tem uma responsabilidade ímpar neste contexto, porque é quem atua direta e indiretamente em todos os processos do sistema de medicação. A responsabilidade ética e os avanços tecnológicos impõem aos profissionais de enfermagem a busca constante de conhecimentos específicos e atualizados. Não obstante, o estudo de Teixeira foi o pioneiro no Brasil em utilizar o método para avaliação dos erros de medicação e hoje, cinco anos após a publicação, ainda é o único disponível nas bases de dados estudadas.

O conhecimento aprofundado das matrizes causais dos erros de medicação, na ótica da abordagem sistemática do erro, é o caminho para a construção de um sistema de saúde mais seguro e de qualidade, tendo em vista que, o indivíduo é considerado parte desse sistema e, com isso, ele tem a possibilidade de transformar a falha em uma oportunidade de melhoria.

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