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Evidências sobre a dor crônica em úlceras de perna: Uma revisão integrativa

Evidence on chronic pain in leg ulcers: An integrative review
  • Isabelle Andrade Silveira
  • Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira

RESUMO

Objetivo: descrever e analisar as evidências científicas encontradas na literatura sobre a mensuração e manejo da dor crônica relacionada a úlceras de perna. Método: revisão integrativa nas bases de dados: LILACS, MEDLINE via BVS e MEDLINE via PUBMED, utilizando os descritores: dor, dor crônica, medição da dor, manejo da dor e úlcera de perna. Após a seleção foi realizada leitura analítica, destacando: ano, local, autor, objetivos, método e resultados. Para análise optou-se pela categorização temática. Resultados: os estudos demonstraram que a maioria dos pacientes reporta dor relacionada à ferida; analgésicos não são suficientes para seu controle; o status subjetivo de saúde é reduzido por níveis elevados de dor; os procedimentos mais dolorosos na troca de curativo incluíram limpeza da ferida e retirada do curativo; os enfermeiros sabem o quanto as úlceras podem ser dolorosas, porém têm pouco conhecimento sobre avaliação e manejo; Curativos com morfina, sistema de modulação elétrica de frequência rítmica (FREMS), creme de lidocaína-prilocaína (LPC) e Ibuprofeno foram eficazes no controle da dor. Conclusão: os achados mostraram concentração de estudos sobre avaliação da dor, conhecimento do enfermeiro acerca da avaliação e manejo da dor e estudos sobre o alívio da dor.

Descritores: Dor; dor crônica; medição da dor; manejo da dor e úlcera de perna.


SUMMARY - Objective: To describe and analyze the scientific evidence in the literature on the measurement and management of chronic pain related to leg ulcers. Method: integrative review in databases: LILACS, MEDLINE via BVS and MEDLINE via PubMed, using the keywords: pain, chronic pain, pain measurement, pain management and leg ulcers. After selecting analytical reading was held, highlighting: year, place, author, objectives, methods and results. For analysis we opted for thematic categorization. Results: studies have shown that most patients pain reports related to the wound; painkillers are not enough to control it; the subjective health status is reduced by high levels of pain; the more painful procedures at dressing include wound cleaning and removal of the dressing; nurses know how much ulcers can be painful, but have little knowledge of evaluation and management; Dressings with morphine, electrical modulation system of rhythmic frequency (FREMS), lidocaine-prilocaine cream (LPC) and Ibuprofen were effective in controlling pain. Conclusion: The findings showed concentration of studies on pain assessment, the nurse's knowledge about the assessment and management of pain and studies on pain relief.

Keywords: Pain; chronic pain; pain measurement; pain management and leg ulcers.

INTRODUÇÃO

A Associação Internacional de Estudos da Dor afirma que a dor é uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, ou descritas em termo de tal dano”1.

Existem vários tipos de dor, como dor aguda, dor crônica, dor do câncer, entre outras. A dor crônica geralmente está relacionada a processos patológicos crônicos. A dor crônica pode ser definida como a dor contínua ou recorrente de duração mínima de três meses2.

A dor crônica está entre as principais causas de absenteísmo ao trabalho, licenças médicas, aposentadoria por doença, indenizações trabalhistas e baixa produtividade. É um problema de saúde pública, pela prevalência, alto custo e impacto negativo que pode causar na qualidade de vida de pacientes e de suas famílias3.

A dor crônica geralmente é uma experiência comum em portadores de úlceras de perna, sendo causada por agressão tecidual, isquemia, hipóxia, inflamação, infecção ou por aderência de coberturas no leito das feridas4.

No Brasil, a dor em feridas de perna ainda é pouco explorada, embora alguns estudos mostrem seu impacto na qualidade de vida do paciente. Um dos estudos encontrados, conduzido com 90 pacientes (81,1% com úlceras venosas) de São PauloSP e Curitiba-PR, mostrou correlação entre intensidade da pior dor autorreferida e prejuízo no sono, humor e capacidade de caminhar e se movimentar5.

A mensuração da dor deve fazer parte da avaliação da equipe de enfermagem que cuida de lesões, pois sem avaliação apropriada, a dor pode ser mal interpretada ou subestimada, o que pode prejudicar a qualidade de vida do paciente. A maior parte da informação necessária para um procedimento de avaliação da dor origina-se do que o paciente relata, complementada pela avaliação física. O paciente é considerado como um instrumento de mensuração6.

Sendo assim, devido a grande influência que a dor crônica relacionada a úlceras de perna pode causar no cotidiano dos indivíduos, torna-se necessário buscar na literatura estudos que tratem da avaliação, mensuração e manejo de tal dor. Mediante o panorama descrito anteriormente, este estudo teve por objetivo: descrever e analisar as evidências científicas encontradas na literatura sobre a mensuração e manejo da dor crônica relacionada a úlceras de perna.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura. A revisão integrativa inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos7-8.

Para a construção da revisão integrativa é preciso percorrer seis etapas distintas. A primeira etapa corresponde à identificação do tema e seleção da hipótese ou questão da pesquisa. A seguir, estabelecem-se os critérios para inclusão e exclusão de estudos, composição da amostragem ou busca na literatura, definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados com a respectiva categorização, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados obtidos com a revisão e, finalmente, a elaboração da síntese do conhecimento9.

Todas essas etapas foram seguidas para elaboração deste estudo, que teve como eixo norteador a seguinte questão: quais são as evidências científicas disponíveis na literatura acerca da mensuração e manejo da dor crônica relacionada a úlceras de perna?

O levantamento bibliográfico eletrônico ocorreu nas bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line) via PUBMED e via BVS (Biblioteca Virtual de Saúde), utilizando os seguintes descritores: dor (pain), dor crônica (chronic pain), medição da dor (pain measurement), manejo da dor (management pain) e úlcera de perna (leg ulcer). Foi utilizado o operador boleano AND e OR.

Como critérios de inclusão, foram selecionados estudos em português, inglês e espanhol; na íntegra e on-line. Foram excluídas revisões integrativas e sistemáticas, além de estudos de caso. Não foi estabelecido recorte temporal. A pesquisa foi realizada entre os dias 08 abril e 08 de maio de 2015. Após a seleção dos artigos, foi realizada uma leitura analítica, por dois pesquisadores, de forma independente, destacando: Ano, Local, Autor, Objetivos, Método e Resultados. Para análise e interpretação dos dados optou-se pela categorização temática.

O fluxograma a seguir demonstra o processo de seleção e inclusão dos artigos:

Figura 1: Fluxograma da Seleção e Inclusão dos Artigos

RESULTADOS

Do total da busca, 10 estudos foram incluídos na análise. Seus objetivos, métodos, resultados são abordados nas figuras 1, 2 e 3.


DISCUSSÃO

Observa-se o predomínio de estudos sobre avaliação da dor (3), conhecimento do enfermeiro sobre avaliação e manejo da dor (2) e estudos sobre o alívio da dor (6), sendo um comum a categoria avaliação da dor (troca de curativo) e ao conhecimento do enfermeiro a respeito da dor. Os resultados serão discutidos em três categorias:

Categoria 1: Avaliação da dor relacionada a úlcera de perna

Três estudos avaliaram a dor em úlceras de perna. Um estudo11 avaliou o nível de sofrimento suportado pelos pacientes e se e como a dor é tratada. Outro12 avaliou os perfis de controle da dor em indivíduos com úlceras de perna e o outro19 avaliou a dor na troca de curativo.

No primeiro, a análise demonstrou que a maioria dos pacientes reportou dor relacionada à ferida e que para quase metade o uso de analgésicos não eram suficientes para seu controle. Pacientes com valor de dor maior que 5 mostraram pior status subjetivo de saúde do que pacientes com dor menor que 5. A proporção de pacientes que não receberam nenhum ou analgésicos fracos era praticamente o mesmo para pacientes com VAS> 5 e com VAS < 5. O estudo concluiu que o status subjetivo de saúde dos pacientes é reduzido por níveis mais elevados de dor11.

No segundo estudo utilizou-se um questionário com 13 perguntas relacionadas às crenças individuais sobre o controle da dor. De acordo com o conceito adotado no estudo o autocontrole da saúde resulta de influências internas (chamado internalidade) e influências externas (dos chamados outros poderosos lócus, em sua maioria proporcionada por profissionais de saúde) e/ou é modulado por acaso12.

Do ponto de vista terapêutico, a predominância do controle interno ou coexistência de internalidade e influências externas de especialistas em cuidados de saúde constitui o modelo ideal de controle de saúde. Este estudo revelou que a maioria dos indivíduos foram predominantemente caracterizados por outros poderosos lócus de controle da dor, contrastando com a literatura que sugere o lócus interno como mecanismo ótimo no controle da dor12.

O lócus interno foi afetado negativamente pela idade mais avançada e estágio da doença. Este achado é consistente com a evidência de uma de uma maior prevalência do sentimento de impotência e a falta de fé na recuperação ou melhoria na saúde em pacientes que sofrem de persistentes e recorrentes ulcerações20-21.

O maior escore de dor habitual revelado enfraqueceu significativamente o poderoso outros lócus do controle da dor. Assim, pode-se supor que os indivíduos que experimentam dor grave e persistente estão mais frequentemente predispostos a rendição passiva à doença. Em contraste, fatores que reforçaram significativamente os outros poderosos lócus de controle da dor incluíram baixos níveis de educação e altos níveis de atividade profissional. Níveis mais baixos de educação e a falta de tempo resultante do envolvimento em atividades profissionais parecem promover a transição para o poderoso outros lócus de controle da dor12.

O lócus de controle da dor pode desempenhar um papel crítico na determinação da qualidade de vida em pacientes com úlceras de membros inferiores. A identificação de indivíduos com um perfil de controle da dor desfavorável (ou seja, relacionada unicamente com outros poderosos lócus ou modulada pelo acaso) permite a oportunidade de oferecer a esses pacientes uma atenção adequada como componente de um modelo holístico de cuidado12.

No terceiro estudo, os resultados relacionados à dor na troca de curativos indicaram que para os enfermeiros os fatores que contribuem par a dor no momento da troca de curativo são: curativos secos, adesivos, irrigação da lesão, medo e ansiedade e a experiência anterior de dor.

Na França, a limpeza da ferida foi relatada como mais dolorosa por 97,0% das pessoas com feridas crônicas, e a retirada da cobertura primária e a aderência da cobertura ao leito da ferida por 38,0% das pessoas. Embora qualquer lesão de pele seja desconfortável e nem sempre exista a possibilidade de se eliminar todos os fatores que iniciam e/ou exacerbam a dor, alguns procedimentos realizados durante a troca de curativos são inadequados e devem ser definitivamente abandonados pelos profissionais que tratam úlceras de perna22.

Outros fatores que podem exacerbar a dor incluem a exposição da ferida ao ar, contribuindo com o ressecamento das estruturas nervosas, o tipo de curativo primário utilizado, as condições da pele perilesional e o manuseio brusco, lembrando que os pacientes podem desenvolver reações antecipatórias condicionadas à dor sentida durante a troca de curativos, afetando sua resposta à experiência dolorosa23-24 .

Estudo multicêntrico, conduzido com 3.919 profissionais médicos e enfermeiros mostrou que médicos e enfermeiros acreditaram que a retirada da cobertura anterior e a limpeza da ferida foram os fatores que mais interferiram na dor durante a troca de curativos de úlceras de membros inferiores corroborando com o resultado do estudo achado25

Categoria 2: Conhecimento do enfermeiro sobre avaliação e manejo da dor

Dois estudos avaliaram o conhecimento do enfermeiro acerca do manejo da dor. Um15 explorou o conhecimento e as crenças dos enfermeiros sobre o manejo de úlceras identificando que os enfermeiros estavam cientes da dor que os pacientes podem experimentar. Mais de 90% sabiam das consequências desta dor, incluindo insônia, depressão, isolamento social e outros. No entanto, mais de um terço dos enfermeiros não haviam recebido formação em manejo da dor. Aproximadamente metade relatou avaliação inadequada da dor15.

O outro estudo19 investigou o conhecimento dos enfermeiros no manejo da dor em relação à troca de curativos, identificando que os enfermeiros têm um bom conhecimento das causas da dor durante a troca de curativos, porém conhecimento insuficiente na avaliação da dor e seleção de curativo a fim de minimizar a dor na troca de curativo.

Os métodos mais comuns utilizados pelos enfermeiros na avaliação dor na troca de curativo são o relato verbal do paciente e a expressão facial. A maioria dos enfermeiros conta, portanto com os sinais verbais e não verbais que indiquem a existência de dor19

Os resultados mostraram que prescrição analgésica prévia a troca de curativos foi o método mais utilizado para o controle da dor. O segundo foi à imersão dos curativos antigos antes da retirada, porém existem evidências limitadas que apoiam essa prática. Um pequeno grupo respondeu selecionando remoção sem dor de curativos que é uma prática recomendada19, 26.

Os artigos demonstram que os enfermeiros tem pouco conhecimento sobre o manejo dor. Porém a chave para seu manejo eficaz é avaliação adequada que subsidia um tratamento direcionado e efetivo.

Categoria 3: Estudos sobre alívio da dor relacionada a úlcera de perna

As intervenções no manejo da dor crônica relacionada à úlcera de perna envolveram o uso de um gel de morfina10, terapia com sistema de modulação elétrica de frequência rítmica (FREMS)13, analgésico de mistura de oxigênio do óxido nitroso (NOOM) inalação e creme de lidocaína-prilocaína (LPC)14 e um curativo de espuma com liberação de Ibuprofeno16-18.

O gel de morfina foi avaliado em pacientes falcêmicos com úlceras de perna. A doença falciforme é caracterizada por apresentar várias alterações clínicas e fisiopatológicas, incluindo a presença de úlceras de perna dolorosas e de difícil cicatrização10,27. Com uma exceção, todos os demais pacientes relataram analsegia importante. De uma forma geral, o gel foi bem tolerado pelos pacientes, não sendo descritas reações locais ou sistêmicas que possam estar associadas ao produto aplicado10. A potencial vantagem da utilização de morfina tópica é que, produzindo um efeito analgésico local, é possível reduzir ou evitar a medicação administrada por via sistêmica e consequentemente a possibilidade de ocorrência dos efeitos adversos sistêmicos28.

A terapia com sistema de modulação elétrica de frequência rítmica (FREMS) evidenciou estatisticamente melhores resultados na cicatrização da úlcera e redução da dor comparada ao grupo controle. FREMS foi recentemente desenvolvido como um modelo de eletroterapia, diferente dos outros já conhecidos, uma vez que utiliza sequencial de estímulos elétricos modulados que variam automaticamente em termos de pulso, frequência e duração, cuja tensão é liderada pelo paciente13.

Em um estudo, no qual 42 úlceras crônicas de perna (diabética, venosa e arterial) foram tratadas com estimulação elétrica de alta tensão durante 4 semanas mostrou significante diferença no tamanho da ferida e consequente redução da dor29.

O estudo que utilizou o analgésico de mistura de oxigênio do óxido nitroso (NOOM) inalação e o creme de lidocaínaprilocaína (LPC) objetivou comparar as duas terapias quanto à analgesia, segurança e tolerabilidade durante o desbridamento mecânico de úlceras crônicas de perna.

O desbridamento mecânico é um procedimento comum para limpeza de feridas, porém a dor se apresenta como um fator limitante14. Vários estudos têm demonstrado a eficácia da lidocaína (25 mg/g) e prilocaína (25 mg/g) de creme (LPC) para reduzir a dor durante o desbridamento de úlceras de perna, sendo seu uso repetido bem tolerado30. A mistura de óxido nitroso e oxigênio inalatório (NOOM) é eficaz para reduzir a dor física, mantendo a consciência e reflexos laríngeos, agindo rapidamente e tendo seu efeito cessado imediatamente após o fim da inalação. NOOM é indicado tanto em crianças e adultos para procedimentos médicos dolorosos de curta duração (15 a 30 minutos) associado com ligeira à moderada dor31.

Nesse estudo não foram encontradas diferenças relativas a qualidade do desbridamento, segurança e tolerabilidade entre os dois grupos, poém o LPC demonstrou superioridade no controle da dor. Os autores atribuíram tal achado à persistência analgésica do LPC após várias horas, em comparação com uma queda mais rápida da eficácia analgésica do NOOM.

Os demais estudos sobre intervenção avaliaram um mesmo curativo, de espuma com liberação contínua de Ibuprofeno (Curativo Biatain-Ibu espuma). Um estudo16 comparou 12 pacientes tratados com o curativo com Ibuprofeno em relação a outro grupo que utilizava as melhores práticas locais. A avaliação se deu por meio da escala numérica da dor. Outro estudo17 comparou 98 pacientes tratados com o curativo com Ibuprofeno em relação a outro grupo com as melhores práticas locais. A avaliação da dor foi realizada através de uma escala verbal e da escala numérica. O último estudo18 comparou 62 pacientes tratados com o Ibuprofeno em relação a outro grupo com o mesmo curativo de espuma, porém sem o Ibuprofeno. A avaliação da dor se deu através de uma escala verbal.

Os estudos demonstraram que o Ibuprofeno diminuiu a dor crônica entre troca de curativos, reduziu à dor aguda na troca de curativo, aumentou o tecido de granulação saudável, diminuiu edema perilesional16; os pacientes relataram intensidades menores de dor com resultados significativos nas úlceras venosa e arterial17; o curativo com Ibuprofeno demonstrou-se benéfico para alívio da dor sem comprometer a cicatrização ou a segurança18.

Um produto ideal de tratamento da dor deve ser capaz de proporcionar um alívio rápido e de longa duração, ser relativamente não traumático, seguro e custo eficaz. Efeitos colaterais locais e sistêmicos devem ser mínimos16. Os medicamentos oralmente administrados como antiinflamatórios como o Ibuprofeno são excelentes para o controle da dor, mas a sua utilização pode ser impedida devido ao fraco efeito local, e os efeitos colaterais, tais como sangramento gastrointestinal e a diminuição da função renal32. Assim, é de suma importância para os pacientes curativos que combinem o estímulo a cicatrização com o controle da dor. Com base nesses estudos, o curativo espuma com Ibuprofeno foi considerado eficiente nesses quesitos.

A dor é uma das principais queixas de quem tem uma lesão de continuidade na pele. Assim, é comum que as pessoas que têm úlceras e frequentam o ambulatório de feridas mencionem a dor física33. Essa dor constante pode influenciar a qualidade de vida dos indivíduos, nesse sentido, torna-se fundamental a realização de estudos que avaliem curativos eficazes no controle e manejo da dor.

CONCLUSÕES

A dor crônica geralmente é uma experiência comum em pacientes com úlceras de perna, podendo contribuir para diminuição da qualidade de vida. Esse estudo buscou evidências sobre a dor relacionada a úlceras de perna. Os achados mostraram concentração estudos sobre avaliação da dor, sobre o conhecimento do enfermeiro acerca da avaliação e manejo da dor e estudos sobre alívio da dor.

Os estudos sobre avaliação da dor mostraram que a maioria dos pacientes reportou dor relacionada à ferida; para quase metade o uso de analgésicos não era suficiente para seu controle; o status subjetivo de saúde dos pacientes é reduzido por níveis elevados de dor; o lócus de controle da dor esteve relacionado com pior nível de escolaridade e maior atividade profissional; com relação à troca de curativo, os procedimentos mais dolorosos na opinião dos pacientes e enfermeiros incluíram a limpeza da ferida, a retirada do curativo anterior, uso de curativos secos, curativos adesivos, irrigação da lesão, medo, ansiedade e experiência anterior de dor.

Os estudos sobre o conhecimento dos enfermeiros demonstraram que os enfermeiros sabem o quanto as úlceras podem ser dolorosas, porém eles têm pouco conhecimento sobre avaliação adequada da dor e consequentemente sobre seu manejo.

Os estudos de alívio da dor avaliaram um gel de morfina, terapia com sistema de modulação elétrica de frequência rítmica (FREMS), analgésico de mistura de oxigênio do óxido nitroso (NOOM) inalação e creme de lidocaína-prilocaína (LPC) e um curativo de espuma com liberação de Ibuprofeno. Os produtos se mostraram eficazes no controle da dor sem prejudicar o processo de cicatrização das lesões.

Ressalta-se a importância de estudos que abordem a avaliação adequada da dor em pacientes com úlceras de perna, o que subsidiará seu correto e eficaz manejo, bem como os estudos de intervenção que são fundamentais para melhora da qualidade de vida dessa clientela.

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