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Considerações acerca dos nutrientes que contribuem para a cicatrização da úlcera por pressão: Uma revisão integrativa de literatura

Considerations about the nutrients those contribute to the healing of pressure ulcers: A review of literature integrative
  • Aline Pereira de Medeiros
  • Erika Maria Fernandes de Medeiros Rocha
  • Regilene Alves Portela

RESUMO

A Úlcera por Pressão (UP) é uma lesão localizada, de necrose tissular, que tende a se desenvolver quando o tecido mole é submetido a uma pressão não aliviada, entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um longo período de tempo. Objetivo: é investigar na literatura as contribuições dos estudos acerca dos efeitos da nutrição na cicatrização da úlcera por pressão. Método: trata-se de uma revisão integrativa da literatura no período de 2002 a 2012, cujo levantamento dos artigos ocorreu de agosto de 2012 a maio de 2013 nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Resultados: a partir da pesquisa foram utilizados 8 artigos, sendo descritos de maneira coerente, atendendo aos descritores estabelecidos, bem como distribuídos conforme os nomes dos autores, títulos dos artigos, ano de publicação, principais contribuições dos nutrientes para cicatrização da úlcera por pressão e a área de atuação profissional. Conclusão: apesar do reduzido número de artigos, pode-se demonstrar uma relação direta entre o mau estado nutricional e o desenvolvimento da UP, evidenciando que a instituição de uma adequada terapia nutricional propicia uma apropriada cicatrização, o que aponta para a necessidade de uma equipe multiprofissional.

Descritores: Nutrição; cicatrização; úlceras por pressão; equipe de enfermagem.


SUMMARY - The ulcer pressure (PU) is a localized injury, necrosis of tissue, which tends to develop when soft tissue is subjected to an unrelieved pressure, between a bony prominence and an outer surface for a long period of time. Objective: to investigate the contributions of the literature studies on the effects of nutrition on the healing of pressure ulcers. Method: This is an integrative literature review from 2002 to 2012, whose survey of articles occurred from August 2012 to May 2013 in the databases Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS). Results: from the survey were used 8 articles, and described in a consistent way, taking into account established descriptors and distributed as author names, article titles, year of publication, the main contributions of nutrients to pressure ulcer healing and the professional area. Conclusion: Despite the small number of articles, you can show a direct link between poor nutritional status and the development of UP, showing that the imposition of adequate nutritional therapy provides an appropriate healing, which points to the need for multidisciplinary team.

Keywords: Nursing; healing; pressure ulcers; nursing team.

INTRODUÇÃO

A Úlcera de Pressão (UP) é uma lesão localizada, de necrose tissular, que tende a se desenvolver quando o tecido mole é submetido a uma pressão não aliviada entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, durante um intervalo de tempo maior que a pressão de fechamento capilar normal, tornando-se áreas de tecido mole isquêmicas1-2.

A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), órgão responsável pela prevenção e tratamento de UP nos EUA, relata que a maior prevalência de UP ocorreu entre pacientes portadores de sepse, seguida de doenças do sistema respiratório, podendo variar de 3 a 14% em pacientes hospitalizados, sendo as unidades de terapia intensiva as que apresentam índices mais elevados3.

Logo, é notável uma maior frequência de UP em pacientes idosos, uma vez que as condições que favorecem o aparecimento das mesmas estão mais presentes em seu cotidiano, principalmente nos acamados que recebem cuidados domiciliares ou que estão internados em hospitais, tendo ainda maior fragilidade no que diz respeito à hidratação da pele, bem como problemas no que se refere à circulação e às condições nutricionais4.

Dentre os fatores que causam a UP, estes podem ser divididos em fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores intrínsecos referem-se ao estado de saúde do cliente influenciando na composição e integridade da pele, já os fatores extrínsecos estão ligados ao mecanismo da lesão, como por exemplo, a pressão, o cisalhamento e a fricção, que interferem na circulação eficiente para os tecidos4-5.

Os fatores extrínsecos estão relacionados muitas vezes a exposição da pele, à umidade excessiva, fricção e cisalhamento e os fatores intrínsecos consistem em diversos fatores, entre eles, deficiência nutricional, idade avançada e diminuição da pressão arteriolar6.

O cisalhamento ocorre quando as camadas teciduais deslizam uma sobre as outras, rompendo a microcirculação da pele e do tecido subcutâneo. Os autores ainda destacam como fatores de risco a pressão prolongada, que é um dos principais fatores; além de imobilidade física, perda ou déficit sensorial, devido ao paciente não sentir o desconforto da pressão e consequentemente não modifica sua posição; perfusão cutânea deficiente, que diminui a circulação e a nutrição dos tecidos; desnutrição; atrito, cisalhamento, trauma; incontinência urinária e fecal; umidade cutânea alterada; e idade avançada, pois a espessura da pele, o colágeno e a elasticidade diminuem2.

Além desses fatores, algumas comorbidades favorecem o desenvolvimento da UP, tais como acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, acidentes, hipertensão arterial sistêmica, lesão de membros inferiores, câncer e desnutrição1.

Existem também alguns grupos de fármacos que colaboram para o acometimento do paciente por UP, sendo os diuréticos, broncodilatadores, anti-hipertensivos, analgésicos ou antiinflamatórios os que mais favorecem ao desenvolvimento desse tipo de lesão tecidual7.

O desenvolvimento da UP tem relação ainda com a qualidade da assistência prestada pela equipe de enfermagem, devido esta ser responsável por ações preventivas e curativas, ou seja, sua cicatrização ou sua mudança de estágio dependem da qualidade dessas medidas.

Apesar do exposto, foi observado a partir da literatura da área que o interesse para estudo desta temática se dá mais em relação ao tratamento das UP, como também em intervenções relacionadas aos fatores extrínsecos, tais como procedimentos técnicos e tipos de curativos, sendo deixados à margem os fatores intrínsecos, tal como a nutrição e sua contribuição na cicatrização. Muito se menciona nos artigos e outros documentos sobre a desnutrição como fator de risco para o desenvolvimento de UP, porém foi observada a falta de estratificação quanto aos nutrientes que favorecem a prevenção ou uma cicatrização tecidual adequada.

Contudo, a escassez na literatura da temática que aborda a questão nutricional e sua influência para a UP, bem como a ciência de que um trabalho nesta área seria de grande contribuição para a enfermagem, decidiu-se pela realização deste estudo.

O estado nutricional do paciente deve ser adequado e balanceado, pois a UP se desenvolve em pacientes com distúrbios nutricionais com mais rapidez e maior resistência ao tratamento. Os autores ressaltam alguns nutrientes que agem na cicatrização como: proteínas que atuam na reparação tecidual; carboidratos como fontes de energia; vitamina C e zinco que são responsáveis pela formação de colágeno na cicatrização; vitamina A que estimula as células epiteliais e a resposta imune; e o ferro elevando a concentração de hemoglobina, para manter níveis de oxigênio adequados aos tecidos2.

Assim, propõe-se enfatizar a importância nutricional junto à problemática das UP, buscando informações e conhecimentos acerca dos nutrientes que favorecem a cicatrização no tratamento dessa morbidade, a partir da formulação da seguinte questão de pesquisa: Quais os nutrientes que contribuem na cicatrização de Úlceras por Pressão?

Ainda sobre os custos hospitalares, também tem se considerado importante o controle das infecções hospitalares de modo geral, tanto pelos agravos gerados ao paciente quanto pelos prejuízos financeiros às instituições de saúde. Salientase, portanto, a necessidade de aperfeiçoamento da qualidade da assistência, por meio do estudo das melhores técnicas e maior vigilância e constante avaliação dos procedimentos implementados, tendo em vista que a padronização deve ser seguida por seu monitoramento para assegurar maior segurança e qualidade da assistência17.

Partindo da hipótese de que a enfermagem necessita ampliar seus conhecimentos sobre os nutrientes que favorecem a cicatrização de portadores de Úlcera por Pressão, através da produção e divulgação de pesquisas sobre o processo de cicatrização da ferida, como também pela adoção de dietas ricas em nutrientes que contribuam com a cicatrização tecidual.

O objetivo desse trabalho é investigar as contribuições dos estudos acerca dos efeitos da nutrição na cicatrização da úlcera por pressão.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Esse tipo de investigação disponibiliza um resumo das evidências arroladas a uma estratégia de intervenção específica, mediante a aplicação de métodos explícitos e sistematizados de busca, apreciação crítica e síntese da informação selecionada8.

A coleta de dados foi realizada através da busca em bancos de dados, de diferentes bases eletrônicas, tais como: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), e o Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE).

Foram utilizados para a pesquisa os seguintes descritores: úlcera de pressão, cicatrização, estado nutricional. Sendo que estes termos encontram-se indexados no Descritores das Ciências da Saúde (DeCS) os quais permitem o uso de terminologia comum para a pesquisa em três idiomas, sendo realizado um corte histórico incluindo os estudos publicados no período entre 2002–2012.

Os dados foram coletados continuamente, sendo a coleta dos textos intensificada no período de janeiro a junho de 2013, procedendo com leituras sucessivas e fichamento dos materiais selecionados.

Assim, para guiar a coleta dos dados e escolhas dos referenciais utilizados elaborou-se um roteiro de análise com base nos seguintes aspectos: Conceituação e fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera, fatores que minimizam os sinais e sintomas da UP e os tipos de nutrientes que contribuem para cicatrização.

Como critérios de inclusão foram considerados o material publicado no período estabelecido (2002–2012) nas bases eletrônicas supracitadas; trabalhos no formato de artigo científico relacionados aos objetivos propostos pelo presente estudo. Terá como critérios de exclusão: produções cuja identificação a partir dos descritores previamente selecionados não esteja relacionada à temática; artigo cujo texto completo não se encontrar acessível; publicação fora do período estabelecido para coleta.

Primeiramente foi realizada uma pesquisa simples, com apenas o descritor úlcera de pressão, captando 331 periódicos. Logo após, foi realizada a pesquisa cruzada, com dois descritores úlcera de pressão e estado nutricional obtivendo 4 artigos e os descritores úlcera de pressão e cicatrização obtivendo 5 artigos.

Foram selecionados 15 artigos, que atendiam aos objetivos da pesquisa e que estavam contidos na janela de tempo (2002 a 2012). Destes, 8 artigos foram utilizados, sendo todos provenientes da base de dados LILACS.

Quanto à análise dos dados, primordialmente realizou-se uma leitura exploratória e criteriosa avaliando os artigos de interesse para o estudo com base no seu título e a leitura do resumo, identificando e selecionando o material de interesse da pesquisa, através do uso dos critérios de inclusão. Prosseguindose, foi realizada uma leitura com análise do conteúdo das publicações selecionadas, identificando-se os significados contextuais e iniciando-se a definição das categorias9.

Por fim, o material coletado foi analisado de forma crítica/ reflexiva, a fim de extrair a temática em pauta. Os resultados foram descritos de maneira coerente, atendendo aos descritores estabelecidos, bem como distribuídos conforme os nomes dos autores, títulos dos artigos, ano de publicação, principais contribuições dos nutrientes para cicatrização da úlcera por pressão e a área de atuação profissional.

RESULTADOS

A categorização proposta foi apontada de acordo com o ano de publicação, observando se a temática vem sendo cada vez mais estudada; os descritores, para observar quais deles mais apareciam; as principais contribuições dos nutrientes abordados, identificando qual o mais importante para a reparação dos tecidos; e a área profissional, para visualizar quais profissionais tem mais interesse em estudar o tema, nos quais podem ser observados no quadro abaixo que se trata da distribuição das publicações de acordo com os critérios citados.


Fonte: Dados do pesquisador.

Dentro dos critérios de inclusão e de acordo com a categorização proposta, os artigos apresentaram eixos temáticos pertinentes, sendo publicado um em 2005, um em 2008, três em 2009, um em 2010 e dois em 2011. Podendo ser evidenciado na figura 1.

Tais resultados demonstram que o quantitativo de publicações acerca da temática abordada vem crescendo nos últimos anos, havendo um aumento em 2009 e 2011, quando ocorreu um crescimento da produção científica em mais de 50% em relação a 2005, 2008 e 2010. Esse desenvolvimento pode estar relacionado com a preocupação dos discentes da área de saúde em crescer cientificamente e aprimorar seus conhecimentos através de pesquisas, transformando sua prática profissional para um cuidar de forma holística.

Figura 1: Considerações acerca dos nutrientes que contribuem para a cicatrização da úlcera por pressão: uma revisão integrativa de literatura

No tocante aos descritores, sobressaíram 3 publicações com o descritor úlcera de pressão e 5 publicações com os descritores estado nutricional e úlcera de pressão, já com os descritores cicatrização e úlcera de pressão, assim como o cruzamento dos três (cicatrização, estado nutricional e úlcera de pressão) não foram encontrados nenhum artigo (Figura 2).

Figura 2: Considerações acerca dos nutrientes que contribuem para a cicatrização da úlcera por pressão: uma revisão integrativa de literatura

Isso mostra o quanto o estado nutricional influencia para o aparecimento ou reparação da UP, visto que a desnutrição, além de aumentar o risco de úlceras, prejudica sua cura, devido à diminuição de nutrientes disponíveis para reparo e conservações teciduais, gerando perda da função amortecedora do tecido adiposo, menor resistência cutânea, astenia, mobilidade reduzida e edema10.

Segundo NPUAP, os nutrientes que mais influenciam na prevenção e tratamento da UP são: a proteína, arginina, o zinco e a vitamina C11, além destes a vitamina A e E, o selênio, ferro e o cobre como nutrientes principais para o processo de cicatrização12-13.

Assim, poucos fatores de risco sofrem influência das ações da equipe assistente, tais como: carga tissular e nutrição14. Diante disso, a equipe de enfermagem deve conhecer os fatores de risco para o aparecimento da UP, a fim de prevenir o paciente desta morbidade.

Destarte, o enfermeiro deve coletar dados referentes à condição nutricional do paciente, visando identificar os fatores de risco, utilizando diferentes fontes de informação para o desenvolvimento de um plano de cuidado de enfermagem, bem como, para o encaminhamento a outros membros da equipe de saúde como o nutricionista15. Esse encaminhamento é bastante perspicaz sabendo que o nutricionista é o profissional mais indicado a instituir adequada terapêutica nutricional, sendo visualizado na Figura 3.

Figura 3: Considerações acerca dos nutrientes que contribuem para a cicatrização da úlcera por pressão: uma revisão integrativa de literatura

Este gráfico demonstra que os profissionais nutricionistas são quem mais pesquisam os fatores e nutrientes com efeitos sobre a UP em relação à enfermagem e às demais áreas da saúde. Perante isso, é notável a necessidade da avaliação nutricional como rotina dentro do serviço, para que possa detectar precocemente o diagnóstico nutricional, valorizando as demandas proteico-energéticas, preferências individuais e hidratação16-17.

DISCUSSÃO

A UP por ser multifatorial, ou seja, os fatores que contribuem para seu aparecimento são variados e estão interligados. Desta forma, a área de estudo acerca da influência do estado nutricional no aparecimento ou na reparação da UP está em expansão.

Diante disso, vários estudos mostram a relevância de um aporte nutricional adequado com uma dieta rica em proteínas, aminoácido arginina, antioxidantes (vitaminas A, C e E) e minerais como cobre, selênio, zinco e ferro11-12,17.

As proteínas são nutrientes relacionados com o sistema imunológico e fazem parte dos tecidos corporais, em caso de uma desnutrição proteica, esta envolvimento ocasiona lesões de pele e músculo, além de inibir o processo de reparação de tecidos lesados. A proteína albumina quando se encontra deficiente no organismo, o líquido intersticial extravasa para os tecidos acarretando o edema, diminuindo o suprimento sanguíneo e assim elevando o risco para o desda UP15.

Dessa forma, o edema pode aumentar o risco da UP devido à diminuição da circulação influenciando na má oxigenação e principalmente na redução do aporte nutricional aos tecidos, ocasionando a desnutrição do organismo e impossibilitando que este reaja contra a lesão, dificultando assim a sua reparação tissular.

Já a hipoalbuminemia é encontrada em muitos pacientes desnutridos, sendo associada a diminuição da pressão oncótica, a resistência à infecção e à capacidade de reparação tissular da lesão, o edema periférico e intestinal, a intolerância a alimentação enteral, além de uma evolução clínica adversa12.

As vitaminas A, C e E atuam como antioxidantes, agindo no combate a radicais livres presentes no organismo e participam do processo de desenvolvimento do colágeno, sendo a vitamina C (ácido ascórbico) mais destacada como complemento em vários casos de UP com eficácia comprovada cientificamente12-13.

A vitamina A por sua vez, estimula a síntese de colágeno necessária para manutenção da pele e a fibroplasia, acelerando a cicatrização da UP. Já a vitamina C é destacada como um importante nutriente para reparação, regeneração, formação da pele e de tecidos de sustentação10. A carência dessa vitamina interfere no processo de reparação dos tecidos, além de atenuar a síntese de colágeno e elastina, lentificando ainda mais a reparação tissular da lesão15. E A vitamina E é considerado um antioxidante, que capta radicais livres na fase inflamatória, prevenindo a oxidação dos fosfolipídios presentes na membrana da célula17.

O cobre atua na composição de enzimas e age no metabolismo da estrutura óssea, na prevenção de doenças cardiovasculares e no sistema imunológico, operando junto às enzimas antioxidantes e controlando a ação de macrófagos e neutrófilos13. Esses macrófagos e neutrófilos são células do sistema imunológico, que controlam a entrada de invasores impedindo uma possível infecção.

Já o selênio, o cobre e o zinco participam da síntese de proteínas, colágenos e elastina, tão importante na reparação tissular das UPs12. Além disso, o zinco age nas funções dos linfócitos e fibroblastos que atuam na reparação tecidual, na gênese da pele e nos tecidos de sustentação10,13.

O ferro por sua vez, atua no processo de transportar oxigênio para as células como parte integrante da hemoglobina. Sua deficiência pode causar hipóxia tecidual e morte celular, aumentando a susceptibilidade dos tecidos ao desenvolvimento de lesões17.

Porém, o baixo consumo desses minerais pode ocasionar uma redução nos níveis séricos e causar vários problemas a saúde, gerando doenças e diminuindo o processo de reparação tissular, essencial no tratamento das UPs13.

Além desses nutrientes, a água é um elemento importante que influencia na gênese da UP, visto que a sua falta no organismo vai causar desequilíbrio hidroeletrolítico e consequentemente, desidratação da pele tornando-a mais susceptível aos fatores extrínsecos e intrínsecos.

Logo, a água é essencial à vida por está envolvida em todos os processos orgânicos do corpo, cuja função é transportar nutrientes e gases, eliminar secreções pela urina e fezes, participar do equilíbrio de eletrólitos, compor fluidos que lubrificam as articulações e participar da regulação térmica16.

Portanto fica evidente que os nutrientes são extremamente importantes na reparação tissular da UP, tendo influência em alguns processos dessa reparação e também tem alguns dos nutrientes, como as proteínas, que fazem parte dos nossos tecidos, tornando-se indispensável na alimentação do portador de UP.

CONCLUSÕES

Observou-se relação direta de grande importância entre o mau estado nutricional do paciente que já tem outros fatores de risco instalados e o aparecimento da UP; além disso, ficou evidenciado que a instituição de uma adequada terapia nutricional propicia uma apropriada reparação tissular. Diante disso, no que se refere à assistência nutricional aos portadores de UP é essencial à atuação de uma equipe multiprofissional com conhecimento diferenciado a respeito destas questões que envolvem os aspectos nutricionais, porém na maioria das vezes é observado que o referido tema vem sendo pouco pesquisado pela área de enfermagem, tão importante na atuação multiprofissional.

O principal empecilho encontrado para que o trabalho atingisse os objetivos propostos foi o reduzido quantitativo de artigos que abrangessem aos critérios de inclusão, visto que tais textos, embora fossem os mais adequados, eram pobres no aspecto da função nutricional dos nutrientes citados.

Contudo, apesar da escassez de literatura na área foi possível atender aos objetivos de modo a oferecer subsídios acerca das contribuições de estudos sobre efeitos da nutrição na reparação tissular da UP, servindo de base para novas pesquisas. Além disso, a enfermagem por estar mais próxima ao paciente deve aprimorar seus conhecimentos, visando prevenir ou detectar precocemente a UP ofertando uma melhor assistência ao paciente.

Destarte, os serviços e profissionais de saúde, devem ter por objetivo não só curar a enfermidade, mas prevenir e controlar os determinantes que precipitam a UP, gerando protocolos que subsidiem a prevenção, avaliação e tratamento, de forma que o profissional priorize a responsabilidade, o compromisso e o conteúdo dos cuidados preconizados no protocolo.

Portanto, a prevenção e/ou a reparação tissular da UP através de um ótimo aporte nutricional devem fazer parte das finalidades clínicas de tratamento ao paciente, abarcando o melhoramento da assistência integral, tendo em vista a busca pela diminuição da influência dos determinantes de risco.

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