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Reabilitação e autocuidado do paciente estomizado: um estudo descritivo*

Ostomy patient’s rehabilitation process and self-care: a descriptive study
  • Sara Machado Miranda
  • Maria Helena Barros Araújo Luz
  • Tamires Barradas Cavalcante
  • Vanessa Caminha Aguiar Lopes
  • Eliziane Ribeiro Barros
  • Alyne Leal Luz Alencar

Declaração da ausência de conflitos de interesse: Não há conflito de interesse de ordem pessoal, comercial, acadêmica ou política.

RESUMO

O presente trabalho foi desenvolvido com o objetivo de investigar o processo de reabilitação e o preparo do cliente estomizado para o autocuidado. Estudo descritivo realizado com 107 estomizados cadastrados no programa de acompanhamento ao portador de estomia em um Centro de Referência a Estomizados. Os dados foram obtidos por meio de um questionário estruturado sobre aspectos relacionados ao processo de reabilitação e rede de suporte, e realizou-se análise estatística descritiva. Dos participantes, 97 eram colostomizados e 10 urostomizados. A maioria possuía tempo de estomizado menor que 1 ano, afirmou boa adaptação e a necessidade de mais de 1 mês para sentir-se confortável após cirurgia. O tempo médio para cuidar da estomia foi 30,7 minutos, com relatos de limitações para realizar as Atividades Básicas de Vida Diária. Em relação ao autocuidado, a maioria afirmou não apresentar dificuldades, e entre os que responderam positivamente, a troca do equipamento coletor e a higienização foram as principais. O enfermeiro foi o principal profissional apontado na realização de orientações sobre o autocuidado. Existem lacunas que dificultam o processo de adaptação do paciente com estomias e ressalta-se a necessidade de práticas eficazes e efetivas na orientação desses indivíduos, diante do desconhecimento sobre seus direitos.

Descritores: Estomia; Autocuidado; Enfermagem.


SUMMARY - O presente trabalho foi desenvolvido com o objetivo de investigar o processo de reabilitação e o preparo do cliente estomizado para o autocuidado. Estudo descritivo realizado com 107 estomizados cadastrados no programa de acompanhamento ao portador de estomia em um Centro de Referência a Estomizados. Os dados foram obtidos por meio de um questionário estruturado sobre aspectos relacionados ao processo de reabilitação e rede de suporte, e realizou-se análise estatística descritiva. Dos participantes, 97 eram colostomizados e 10 urostomizados. A maioria possuía tempo de estomizado menor que 1 ano, afirmou boa adaptação e a necessidade de mais de 1 mês para sentir-se confortável após cirurgia. O tempo médio para cuidar da estomia foi 30,7 minutos, com relatos de limitações para realizar as Atividades Básicas de Vida Diária. Em relação ao autocuidado, a maioria afirmou não apresentar dificuldades, e entre os que responderam positivamente, a troca do equipamento coletor e a higienização foram as principais. O enfermeiro foi o principal profissional apontado na realização de orientações sobre o autocuidado. Existem lacunas que dificultam o processo de adaptação do paciente com estomias e ressalta-se a necessidade de práticas eficazes e efetivas na orientação desses indivíduos, diante do desconhecimento sobre seus direitos.

Keywords: Ostomy; Self Care; Nursing.

INTRODUÇÃO

A cirurgia que conduz a confecção de um estoma para eliminação de urina e/ou conteúdo fecal através da parede abdominal acarreta em alterações na imagem corporal do indivíduo, em dificuldades psicológicas, e influencia nos aspectos da vida diária. As representações sociais do corpo associadas a esses comprometimentos sustentam as dualidades: corpo saudável-beleza e deficiência-estigma1. Assim, os pacientes estomizados demandam de compreensão e atuação da enfermagem nos processos de reabilitação, adaptação e desenvolvimento do autocuidado.

Nesse contexto, o processo de reabilitação visa à manutenção das atividades sociais, interpessoais e de lazer nas esferas física, social, laboral e sexual, manifestadas como preocupações pelo estomizado, assim como a realização do autocuidado. Os desafios identificados compreendem o cuidado com o estoma, retorno às atividades profissionais, preocupação com a opinião dos outros, com a sexualidade e com a alimentação. Assim, a efetividade das ações depende da assistência planejada e implantada desde o pré-operatório, com continuidade no pós por meio da educação em saúde e de cuidados específicos a fim de preencher a lacuna entre teoria e prática2.

Por outro lado, estomizados vítimas de trauma, comumente não passam pela fase de pré-operatório e não têm o tempo necessário de adaptação ao processo de confecção do estoma. Em decorrência do curto período, esses pacientes apresentam dificuldades na fase de aceitação da mudança no estilo de vida, acarretando em sentimentos desagradáveis. As ações da enfermagem direcionadas ao favorecimento do autocuidado e segurança do paciente são fatores preponderantes na recuperação1,3.

O paciente estomizado, ao se deparar com o estoma no pós-operatório tardio, lida com a nova realidade apresentando sentimentos, reações e comportamentos diferentes e individuais. Isso inclui a capacidade de superar o estigma da aparência e o reaprendizado das atividades que envolvem a interação social. O impacto da alteração na imagem corporal ocasiona complexos de inferioridade, isolamento, tristeza e revolta diante das mudanças repentinas e dificuldades, as quais dependem das características do indivíduo, dos apoios e suportes sociais e da percepção de perda vivida4.

Dessa forma, a adaptação compreende o ajuste da vida em um novo contexto, onde fatores importantes têm, muitas vezes, que ser abandonados, substituídos ou reduzidos. Nesse processo, o paciente estomizado passa por etapas que compõem a síndrome da tristeza e luto, caracterizada a princípio por negação, seguida do estágio de admissão da perda. Posteriormente, apresenta ansiedade, inquietação e insegurança, podendo ser acompanhado da fase denominada de busca, na qual a esses sentimentos é acrescida a visão de mutilação. A última fase é representada pela reconstrução da identidade social definida. A vivência dessas etapas deve ser foco das ações de promoção do autocuidado com vistas à autonomia desses indivíduos e, finalmente, à promoção da sua saúde5.

Embora essas ações contribuam para o desenvolvimento de responsabilidades e habilidades no autocuidado com o estoma e bolsa coletora, existe a necessidade de reforço da atenção à saúde de forma ampliada e compartilhada, de modo que os profissionais valorizem o estomizado em sua singularidade e fortaleçam o enfrentamento cotidiano e a produção da autonomia pessoal. Diante disso, questiona-se: quais as características do contexto de autocuidado e reabilitação no qual o estomizado está inserido? Essa construção se justifica pelos fundamentos das políticas de atenção ao estomizado e o estudo teve como objetivo investigar o processo de reabilitação e o preparo do cliente estomizado para o autocuidado.

MÉTODOS

Estudo descritivo com abordagem quantitativa dos dados acerca do processo de reabilitação e preparo para o autocuidado de estomizados cadastrados no programa de acompanhamento ao portador de estomia em um Centro de Referência a Estomizados no estado do Piauí, nordeste do Brasil, realizado no período de junho a julho de 2014.

A amostra foi não probabilística e incluiu 107 pessoas cadastradas no referido Programa até junho de 2013, de modo que 97 apresentaram estomia intestinal e 10 possuíam estomia urinária. Os participantes receberam o convite no próprio Centro e, nos casos de aceitação, foi agendada a entrevista no domicílio. Os critérios de seleção e inclusão dos participantes foram: estar cadastrado no Centro de Referência a Estomizados no período da coleta de dados; ter idade acima de 18 anos e residir no município de Teresina. Foram excluídos os estomizados que não responderam até a terceira tentativa de contato em turnos diferentes.

A coleta dos dados ocorreu mediante a utilização de um questionário estruturado sobre aspectos relacionados ao processo de reabilitação e rede de suporte. As variáveis abrangeram informações sobre o período, adaptação, limitações e dificuldades na reabilitação, orientações recebidas e informações ou conhecimento dos direitos do estomizado, bem como o acesso aos dispositivos coletores.

Os dados foram analisados por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences® versão 18.0. As variáveis quantitativas foram apresentadas em médias (±desviopadrão), mínimas e máximas, e as variáveis categóricas foram apresentadas em proporções.

O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, conforme a Resolução nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, sob Protocolo nº 302.522. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias.

RESULTADOS

Nas Tabelas 1, 2 e 3 são descritos os aspectos relacionados ao processo de reabilitação e rede de suporte referidos pelos indivíduos estomizados do programa de acompanhamento ao portador de estomia em um Centro de Referência a Estomizados.

Tabela 1 - Distribuição dos estomizados (n=107) de acordo com o processo de reabilitação. Teresina, PI, Brasil, 2015

Dos 107 participantes do estudo, predominaram 42 (39,3%) com menos de um ano de convivência com a estomia, seguidos por 30 (28,0%) entre um e cinco anos, 21 (19,6%) de 5 a 10 anos e 14 (13,1%) há mais de 10 anos. Em relação ao nível de adaptação, 43 (40,2%) consideraram boa e 22 (20,6%) muito ruim. Apenas 5 (4,7%) afirmaram ter adaptação excelente. Quanto ao tempo necessário para o estomizado sentir-se confortável com a estomia, 44 (41,1%) afirmaram ter demorado até um mês, enquanto 63 (58,9%) relataram passar mais de um mês para conseguir conforto, com média de 1,98 (±1,4) e máximo de cinco meses.

Quanto ao tempo médio diário utilizado para o cuidado com a estomia, 87 (81,3%) utilizam até 30 minutos para realizar os cuidados diários e 20 (18,7%) relataram demorar mais de 30 minutos. Estes valores guardam a representatividade do tempo mínimo de cinco minutos e máximo de 4 horas. De modo geral, 56 (52,3%) participantes relataram possuir limitações para realizar as atividades básicas da vida diária. Foram 39 (36,4%) os estomizados que referiram dificuldades na realização do autocuidado, com maior dificuldade na troca da bolsa coletora 32 (82,1%) e na higienização 17 (43,6%). O conforto e a adaptação do estomizado, assim como o contornar das limitações para as atividades básicas da vida diária, são indicadores do autocuidado por ele dispensado.

Tabela 2 - Distribuição dos participantes (n=107) de acordo com as orientações e conhecimentos sobre direitos dos estomizados. Teresina, PI, Brasil, 2015

A quantidade de pacientes que receberam orientações quanto ao autocuidado foi representativa 89 (83,2%). Em sua maioria, essa ação foi desempenhada por enfermeiros 75 (84,3%), seguidos de médicos 27 (30,2%) e outros profissionais da saúde 10 (11,2%). O número de participantes que não participavam de grupos de estomizados 7 (6,5%) foi preocupante, quando associada a 66 (61,7%) de desconhecimento sobre seus direitos. Dentre os que responderam positivamente, as informações e orientações foram realizadas, principalmente, por profissionais, seguidos de familiares e amigos 4 (9,8%). Para um autocuidado adequado, são necessárias orientações advindas de profissional de saúde qualificado, direcionadas ao cliente estomizado.

Tabela 3 - Distribuição dos estomizados (n=107) de acordo com o acesso aos dispositivos coletores. Teresina, PI, Brasil, 2015

No que se refere ao acesso a dispositivos coletores, 79 (73,8%) recebiam bolsas de estomia somente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), 25 (23,4%) por meio do SUS e compra particular e 3 (2,8%) adquiriam os dispositivos somente mediante compra. A maioria dos participantes consome até 10 bolsas por mês 87 (81,3%), enquanto 20 (18,7%) utilizam mais de 10 bolsas mensalmente. Dentre os estomizados com coletores provenientes do SUS, 59 (56,7%) afirmaram que a quantidade recebida era insuficiente diante das necessidades mensais, embora 45 (43,3%) tenham relatado como satisfatória. O acesso facilitado aos dispositivos coletores de acordo com as suas necessidades é requisito imprescindível para o autocuidado e, consequentemente, qualidade de vida desta clientela.

DISCUSSÃO

Os dados encontrados sobre o tempo de estomizado mostraram um curto período desde a realização da cirurgia, com maioria com menos de um ano ou de um a cinco anos. Estudo realizado com o objetivo caracterizar as pessoas estomizadas atendidas em Consulta de Enfermagem do Serviço de Estomaterapia do município de Belém-PA, Brasil, obteve dados semelhantes onde a maioria dos participantes apresentava estomia com tempo inferior a dois anos. A dificuldade no manejo das novas necessidades e constrangimentos é maior quanto mais recente for a sua situação de convivência com o estoma6.

A adaptação foi descrita como boa pela maioria. Todavia, a quantidade de participantes que a considerou ruim ou muito ruim foi considerável, demonstrando que grande parte desses indivíduos ainda não se encontra harmonizada. Destaca-se que a convivência com este tipo de ferida exige do estomizado a adoção de inúmeras medidas de adaptação e ajustamento às atividades do dia a dia, incluindo o aprendizado das ações de autocuidado da estomia e pele periestoma.

Estudo transversal realizado com 110 pacientes com câncer colorretal em um centro médico no norte de Taiwan, em 2008, apontou níveis moderados de aceitação da deficiência, sendo que aqueles que apresentaram uma duração mais curta de adoecimento e um menor nível de escolaridade relataram níveis mais baixos de aceitação7. Quanto maior o tempo de estomizado, maior tende a ser a qualidade de vida marcada pela aquisição de conhecimentos na área cognitiva mediante o entendimento e compreensão da estomia como terapêutica eleita para a solução de seu problema de saúde.

Outro fator importante é o aprendizado e desenvolvimento de habilidades necessárias ao manuseio da estomia e dos equipamentos coletores e realização do autocuidado. O tempo também é responsável pela aquisição de conhecimentos na área psicossocial, traduzidos pelos relacionamentos e participação dessas pessoas no seu contexto social e nos grupos de autoajuda, no trabalho e lazer, com o retorno à vida social. Esse desenvolvimento é importante tendo em vista que a ansiedade, depressão e tensões podem afetar adversamente o processo de cicatrização da ferida e posterior resiliência8.

No tocante ao tempo necessário que os estomizados levaram para que se sentissem confortáveis com a estomia, a média foi de dois meses, com máximo de cinco. Estudos verificaram que após o terceiro mês de confecção do estoma a saúde emocional e física dos pacientes melhora significativamente e continua a melhorar de forma gradual ao longo primeiro ano após a cirurgia9. Ademais, a qualidade de vida desses pacientes mostra-se melhor para aqueles em uso de sistemas oclusores da colostomia, pois facilita a vivência com o estoma e não exige procedimento cirúrgico para a aplicação10.

No que se refere ao tempo para cuidar da estomia, a maioria dos participantes necessitam de até meia hora, embora alguns estomizados referirem utilizar até quatro horas para as ações. A proporção de indivíduos que possuem dificuldades no manejo da estomia foi próxima aos que afirmaram não ter complicações. Esses resultados podem estar associados ao fato de predominarem indivíduos com pouco tempo de vivência. Ademais, a proporção de estomizados que referiram dificuldades na realização do autocuidado (36,4%) foi alta, considerando que estes indivíduos frequentam um centro de referência, e os principais relatos se referiram à troca dos equipamentos coletores e higienização, além de problemas com as eliminações, alimentação e vestuário.

Resultados semelhantes foram identificados em estudo europeu sobre o processo de reabilitação de estomizados, onde 71,0% dos entrevistados relataram complicações na pele periestoma e 33% afirmaram possuir dificuldade no manejo da ostomia11. Em outros estudos foram evidenciadas as alterações nos padrões relacionados ao vestuário e modo de vestir, utilizando, sobretudo, roupas largas com o propósito de disfarçar o uso do equipamento coletor. Fazer os cuidados diários da estomia e dos adjuvantes também se constitui uma tarefa difícil diante da necessidade de manipulação direta das fezes, refletindo em sentimentos negativos quanto às limitações causadas pela estomia nas atividades diárias1,8.

Essas dificuldades de manipulação podem resultar em complicações da pele periestoma com sinais e sintomas variados, conforme a causa do problema, como dor, eritema, inflamação, inchaço ou ulcerações. Somado a isso, há evidências de que a maioria dos estomizados irá experimentar algum problema de pele e nem sempre esses pacientes reconhecem ou reportam os problemas. Fato que se agrava com o desconhecimento dos produtos adequados para uso na estomia e não realização de visitas periódicas a um enfermeiro especializado12.

Nesse contexto, a importância dada ao autocuidado é uma alternativa para a participação ativa do estomizado em seu tratamento, estimulando a continuidade dos cuidados, o que influenciará diretamente no processo de reabilitação. Logo após a confecção da estomia, a dinâmica diária de atividades é modificada em virtude dos cuidados dispensados à mesma. Em relação às principais dificuldades, estas se apresentam em decorrência da adaptação ao novo, como também pelo receio em manipular o desconhecido13.

A quantidade de estomizados que receberam orientações quanto ao autocuidado foi representativa, embora 16,8% afirmarem não ter essas informações. As orientações foram realizadas em sua maioria por enfermeiros (83,3%). Estes profissionais apontam melhores ferramentas e estratégias para se adequarem ao perfil de cada paciente e assim poder orientálos de acordo com seus hábitos, culturas e conhecimentos prévios, com foco nos aspectos físicos, cognitivos e psicológicos para facilitar o aprendizado do cuidado e na expectativa de que os pacientes coloquem tais conhecimentos em prática e exerçam o autocuidado com segurança14.

Além disso, as intervenções de enfermagem podem auxiliar o indivíduo a capacitar-se para o autocuidado e proporcionar apoio para o enfrentamento de dificuldades e limitações das atividades da vida diária. Nesse processo, a consulta de enfermagem é fundamental para a reabilitação do cliente estomizado intestinal, os quais representaram 90,7% dos participantes, visto que pode reduzir a ansiedade, o temor e esclarecer dúvidas15. Por outro lado, os clientes com estomias urinárias, que corresponderam a 9,3% neste estudo, necessitam se adaptar às novas formas de gerir o débito urinário e o enfermeiro apresenta habilidades e conhecimentos para aconselhar, apoiar e gerenciar o autocuidado com a urostomia16.

Diante da necessidade de um nível elevado de informações e conhecimentos, as informações devem ser transmitidas precocemente. Contudo, estudos revelam que as orientações realizadas aos estomizados no pós-operatório imediato, mediato e tardio são insuficientes para as suas necessidades e os enfermeiros têm papel relevante no desenvolvimento de estratégias educativas para os pacientes com vistas à criação de vínculo, identificação de fatores fundamentais no apoio e na reflexão sobre suas decisões, progredindo para a coautonomia2.

Nesse sentido, a assistência de enfermagem perioperatória é relevante, especialmente no pré-operatório abordando aspectos da cirurgia e estomia, e no pós-operatório sobre o ensino do autocuidado com a estomia, equipamentos e adjuvantes. Porém, ressalta-se que o acompanhamento do paciente deve ser multiprofissional para facilitar a reinserção social e favorecer a rápida adaptação à estomia, além de prevenir complicações17.

Para a enfermagem, a educação em saúde é indispensável para o processo do cuidado, resultando na assistência de qualidade, onde o enfermeiro, além de cuidador, é educador, com responsabilidades referentes aos membros da equipe, paciente, familiares e cuidador informal. A normatização da Portaria nº 400 do Ministério da Saúde afirma que indivíduos têm o direito de serem assistidos holisticamente, recebendo orientações educativas para a prevenção de complicações de estomas, bem como melhora na aceitação social e psíquica18.

A proporção de estomizados que afirmou não participar de grupos (93,5%) foi preocupante. Este dado reflete a falta de informações acerca da problemática da estomia e necessidade de reformulação das ações desempenhadas tendo em vista que o município dispõe de serviço especializado de atenção ao estomizado, bem como um grupo direcionado a esses pacientes. A legislação vigente assegura o atendimento especializado às pessoas com estomias no Brasil. Contudo, o que se observa é a carência do fortalecimento do sistema. Ademais, a maioria dos estomizados (61,7%) relatou o desconhecimento sobre seus direitos. Dentre os que afirmaram ter informações nesse aspecto, os profissionais de saúde foram apontados como os principais veiculadores (73,2%).

É importante salientar que em 2004 os estomizados foram considerados pessoas com deficiência e muitos direitos foram conquistados. Dentre eles, o direito ao recebimento do dispositivo coletor gratuito, o passe livre, atendimento preferencial, a prioridade em casos judiciais, a compra do carro zero quilômetro com a isenção do Imposto sobre o Produto Industrializado (IPI), o recebimento do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS) e do Programa de Integração Social (PIS), a quitação da casa própria, a isenção do imposto de renda e a aposentadoria por invalidez19.

Quanto ao acesso aos equipamentos coletores, os usuários adquiriram em sua maioria (73,8%) pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, também eram feitas aquisições particulares. Vale salientar que a maioria da população entrevistada possuía baixo poder aquisitivo e a forma mais viável de conseguir as bolsas era por meio do SUS. Uma observação feita durante a execução do presente trabalho foi a falta constante de bolsas coletoras, o que comprometia as condições de saúde e higiene do estomizado, o qual necessita de até 10 bolsas mensais, em sua maioria, além de referirem a quantidade fornecida pelo SUS como insuficiente ao atendimento de suas necessidades.

Nesse contexto, foi possível identificar lacunas no cumprimento dos objetivos vigentes da Portaria 793 de 2012 que institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde. Por meio desta é assegurada a promoção de cuidados em saúde, especialmente dos Processos de reabilitação auditiva, física, intelectual, visual, estomia e múltiplas deficiências, com desenvolvimento de ações de prevenção e de identificação precoce de deficiências, ampliação de órtese e prótese e meios auxiliares de locomoção e a promoção da reabilitação e a reinserção das pessoas com deficiência por meio do acesso ao trabalho, à renda e à moradia solidária, em articulação com os órgãos de assistência social19.

Assim, faz-se necessário repensar e reorientar a assistência de enfermagem aos estomizados no sentido de superar impedimentos relacionados a recursos e preparo profissional, com reforço à importância da presença do estomaterapeuta nesse processo. Além da educação permanente dos profissionais da saúde, as atividades direcionadas ao cliente estomizado, que abrangem desde multimídias, acompanhamento telefônico, encontros presenciais e materiais interativos disponibilizados via internete, preconizam o atendimento das necessidades individuais e favorecem o aprendizado do autocuidado20.

Para tanto, o entendimento do processo de reabilitação e preparo do cliente estomizado para o autocuidado fornece bases para o desenvolvimento e direcionamento de ações que objetivem assegurar maior independência e segurança do indivíduo. Nesse processo, a enfermagem é responsável pela disposição de conhecimentos técnicos e científicos, bem como habilidades para intervir de forma satisfatória.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que existem lacunas que dificultam o processo de adaptação do paciente com estomias. Apesar das complicações, existem avanços alcançados no tocante à adequação desses pacientes, principalmente, mediante a assistência dos profissionais da saúde representados, na sua maioria, por enfermeiros.

As limitações do estudo consistiram na deficiência de registros de informações, além da pouca organização e desatualização do banco de dados do programa no qual os participantes são cadastrados. A falta de equipamento coletor para distribuição e a dificuldade de deslocamento dos pacientes que, para terem acesso aos dispositivos, enviavam terceiros para recebê-los, também constituíram limitações. Esta prática contribui para ausência dos ostomizados nas reuniões programadas com o objetivo de reduzir complicações como eritema e prolapso, identificadas neste estudo.

A contribuição deste estudo é a descrição de características do processo de reabilitação e do preparo do cliente estomizado para o autocuidado em diferentes esferas e o reforço à pertinência do trabalho em equipe multidisciplinar mediante uma assistência globalizada e sistematizada, bem como constitui um incentivo para pesquisas futuras sobre esta temática. Ademais, ressalta-se a necessidade de práticas eficazes e efetivas na orientação desses indivíduos, diante do desconhecimento sobre seus direitos, e de desenvolvimento de estudos com aplicação de instrumentos válidos e confiáveis para medir e analisar a reabilitação e o autocuidado de estomizados.

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