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SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON: INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO TÓPICO EM PEDIATRIA

STEVENS-JOHNSON SYNDROME: NURSING INTERVENTIONS ON TOPIC HEALING TREATMENT IN PEDIATRICS
  • Rafael Colodetti
  • Kátia Cristina Vieira Silva
  • Mônica Barros de Pontes

RESUMO

A Síndrome de Stevens-Johnson caracteriza-se por acometimento mucocutâneo múltiplo e elevada morbimortalidade. Ocorre extensa necrose de destacamento da epiderme e a área desnuda é suscetível às infecções, entretanto, nenhum consenso existe sobre os cuidados locais. Tratou-se de um relato de caso acompanhado em um hospital estadual, localizado no município de Vila Velha, ES, com uma criança de sete anos, apresentando diagnóstico de varicela e de evolução concomitante com a Síndrome de Stevens-Johnson. Objetivo: descrever novas intervenções de enfermagem no tratamento conservador da Síndrome de Stevens-Johnson, utilizando-se de coberturas especiais. O desbridamento escolhido foi o autolítico, sendo realizado através de penso composto por biocelulose e polihexanida 0,3% em áreas previamente selecionadas. Após limpeza do tecido desvitalizado, iniciou-se aplicação de membrana celulósica porosa como substituto temporário da pele. O curativo secundário consistiu em uma manta aluminizada que permitia trocas mais espaçadas, devido a maior capacidade de absorção. O banho era realizado a seco com compressas contendo surfactantes e componentes que auxiliavam tanto nos cuidados com a pele íntegra, quanto à lesionada. A reepitelização transcorreu em vinte e dois dias de tratamento. Foi possível acompanhar a cicatrização e relatar a experiência do uso dessas tecnologias em tal doença, proporcionando novas e eficazes ações de enfermagem.

PALAVRAS-CHAVE: Síndrome de Stevens-Johnson; Enfermagem; Coberturas especiais.


SUMMARY - The Stevens-Johnson syndrome is characterized by multiple mucocutaneous involvement and high mortality. An extensive epidermal detachment necrosis occurs and the bare area is susceptible to infections, however, no consensus exists on the local care. Case report accompanied in a state hospital, located in Vila Velha, ES, with a seven year old child, with diagnosis of chickenpox and concomitant evolution with Stevens-Johnson syndrome. Objective: To describe new nursing interventions in the conservative treatment of Stevens-Johnson syndrome, using special dressings. The autolytic debridement was chosen, being performed using a dressing containing biocellulose 0,3 % and polyhexanide in areas previously selected. After cleaning the devitalized tissue, began applying porous cellulose membrane as a temporary replacement skin. The secondary dressing consisted of an aluminized blanket allowing less frequent exchanges and higher absorption capacity. The bath was dry, using compresses with surfactants and other components that helped with the care of both the intact skin as the injured. Reepithelialization passed in twenty- two days of treatment. It was possible to follow the healing and report the experience of using these technologies in such disease by providing new and effective.

KEYWORDS: Stevens-Johnson Syndrome; Nursing; Special dressings.

INTRODUÇÃO

Definem-se as Reações Cutâneas Graves Adversas às Drogas (RCADG) como as que geralmente necessitam de internação hospitalar, por vezes em unidade de terapia intensiva ou de queimados, com observação minuciosa dos sinais vitais e da função de órgãos internos (1).

As reações adversas às drogas são complicações relevantes da terapêutica medicamentosa. Estima-se que 5% a 15% dos pacientes tratados com algum medicamento desenvolvam essas respostas inesperadas e indesejadas (2).

A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é definida como uma doença inflamatória aguda, febril e autolimitada, com duração aproximada de duas a quatro semanas que afeta a pele e membranas mucosas. Inicia-se, geralmente, após o uso de medicações ou ocorrência de infecções e provavelmente apresenta etiopatogenia autoimune (3).

As drogas incluem penicilinas, sulfas, fenitoína (e anticonvulsionantes relacionados), carbamazepina, nevirapina, entre outras (4). A literatura relata mais de cem drogas associadas à etiologia dessa afecção (3).

A SSJ caracteriza-se por uma reação idiossincrática grave, mais comumente desencadeada após quatro a vinte e oito dias de uso de medicações, em 30%-50% dos casos, contudo, em crianças, o papel de infecções é mais acentuado (5). Apesar de ter uma droga como responsável é necessário um co-fator, como, por exemplo, um vírus (6).

A prevalência da SSJ está estimada entre 1 a 6 casos por milhão de habitantes (3). A SSJ e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) ocorrem em aproximadamente duas a três pessoas por milhão/ano na Europa e EUA. Acometem pacientes de todas as idades, raças e sexo, e estão relacionadas principalmente ao uso de fármacos. Nos EUA, os casos tendem a aparecer na primavera e inverno. Dados brasileiros são escassos em relação à sua prevalência; a SSJ varia de 1,2 a 6 por milhões/ano, sendo fatal em 5% dos casos (4).

O aspecto clínico da NET tem semelhança à SSJ, porém, nesta, o descolamento epidérmico é limitado a 10% da superfície corpórea. O diagnóstico deverá ser confirmado através de biopsia cutânea. Com a evolução da doença, o paciente apresenta um aspecto de grande queimado, com desequilíbrio hidroeletrolítico e perda acentuada de proteínas, podendo apresentar infecção concomitante e sepse (7).

O eritema cutâneo pode começar como máculas que se tornam pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária ou eritema confluente. O centro dessas lesões pode ser vesicular, purpúrico ou necrótico, podendo evoluir, coalescer, aumentar de tamanho e número; o sinal de Nikolsky pode estar presente ocorrendo desprendimento da pele com leve fricção, tornando-a assim, desnuda e suscetível à infecção secundária. Embora, as lesões possam ocorrer em qualquer lugar; a face, o pescoço e o tórax são geralmente mais afetados; a mucosa pode apresentar eritema, edema, ulceração e necrose (4).

Não há tratamento específico para SSJ, entretanto deve se ter atenção especial às medidas de suporte e à orientação do paciente e família sobre a necessidade de o paciente evitar novamente o uso da medicação que causou a afecção (3). A principal ação terapêutica na SSJ/NET é o reconhecimento precoce da reação e a retirada do fármaco, já que o atraso pode ser gravemente deletério para o paciente. O manejo do doente envolve cuidados específicos e, na maioria dos casos, transferência para unidade de terapia intensiva (8).

As lesões de pele são tratadas como queimaduras; os anestésicos tópicos são úteis em reduzir a dor das lesões orais. As áreas de pele desnudas devem ser cobertas com compressas de solução fisiológica. As doenças subjacentes e as infecções secundárias devem ser identificadas e tratadas. Nenhum consenso existe sobre os cuidados tópicos: as abordagens podem ser conservadoras ou mais agressivas (desbridamento cirúrgico); os antissépticos tópicos são usados (4).

OBJETIVO

Descrever novas possibilidades de intervenções de enfermagem na SSJ, através do uso tópico de coberturas especiais.

MÉTODOS

1) Tipo de Estudo

A pesquisa foi um relato de caso em caráter retrospectivo, uma vez que consiste em investigar profundamente um indivíduo. No campo da Saúde esta cada vez mais frequente a condução de pesquisas científicas orientadas por avaliações qualitativas, sendo o relato de caso um dos tipos dessa pesquisa que vem conquistando crescente aceitação pelo forte cunho descritivo. A opção por esse tipo de estudo se pautou na necessidade de apreender a totalidade de uma situação e, criativamente, descrever, compreender e interpretar a complexidade de um caso concreto, mediante a inserção profunda e exaustiva em um objeto delimitado. Este tipo de investigação utiliza-se para estudar um caso que é reconhecido como especial, procurando associar a evolução de um fenômeno a uma intervenção. Os estudos de casos na área da saúde devem usar as metodologias qualitativas para captar o ”significado e a intencionalidade” inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais (9).

2) Campo de Pesquisa

A instituição é o primeiro centro médico especializado em pediatria do estado referido, concentrando consultas ambulatoriais e exames de diagnósticos infantis de diferentes especialidades, como cardiologia, endocrinologia, infectologia, pediatria, pneumologia, ortopedia, otorrinolaringologia, nutrologia e ginecologia, esta última voltada apenas para mães que tiveram bebê no hospital. O Centro Médico Especializado em Pediatria também abriga serviços de acompanhamento de curativos para casos de lesões complexas após alta hospitalar e conta com sala de fisioterapia e fonoaudiologia. O espaço vai além do atendimento hospitalar, com Cartório civil, Banco de Leite e enfermaria do Projeto Mãe Canguru.

Ressalta-se que a implantação de cuidados foi realizada somente após a autorização da responsável do cliente, reservando-se a ela o direito do cliente ser submetido ou não aos cuidados tópicos prescritos, além da utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi devidamente assinado. Os dados evolutivos foram obtidos por meio de registros fotográficos digitais. Os aspectos éticos e legais da pesquisa foram respeitados de acordo com a Resolução número 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (10).

O CASO

Paciente GSR, sexo masculino, sete anos, estudante, residente no município de Vila Velha-ES. Mãe refere que a criança iniciou aos quatro anos de idade quadro de convulsão, sendo realizado tratamento e acompanhamento com médico neurologista e psiquiatra. Fez uso de Valproato de Sódio, Cloridrato de Fluoxetina, Cloridrato de Metilfenidato e Clonazepam, prescritos pelo médico psiquiatra no dia 07/10/2010. Encaminhado para um Pronto-Atendimendo (PA) para o Pronto-Socorro (PS) do hospital infantil do referido município no dia 10/10/2010 apresentando urticária gigante e, segundo afirmou a mãe da criança. Segundo a mãe o quadro teve início há cerca de quinze dias, com o surgimento de máculas por todo corpo, sendo sugerida a troca da medicação Carbamazepina por Fenitoína como causa. Ao retornar ao psiquiatra foi mantida a prescrição medicamentosa.

No período de 10/10/2010 a 14/10/2010 ficou no PS. No dia 15/10/2010 foi transferido para o setor de pediatria, onde permaneceu internado até dia 19/10/2010. Apresentou quadro de varicela e teve alta médica do infectologista e pediatra. Retorno para acompanhamento com infectologista agendado para dia 21/10/2010. De acordo com a mãe, o quadro de varicela intensificou-se desde a alta hospitalar. No dia 23/10/2010 iniciou febre e o aparecimento de secreção purulenta em algumas lesões epiteliais.

No dia 27/10/2010 foi novamente atendido no PS com lesões pustulosas em todo corpo (Figuras 1 e 2), taquidispnéia, taquicardia e cianose. Internado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) nesse mesmo dia. No dia seguinte apresentava lesões bolhosas extensas, pustulosas e descamativas disseminadas em face, tronco e virilhas. Pele seca, hiperemiada, lesões necróticas em pescoço, tronco e membros inferiores. Cavidade oral edemaciada e edema labial e palpebral bilateral.

No dia 30/10/2010 foi solicitada a avaliação pelos profissionais pertencentes da Comissão de Pele da instituição. Efetuou-se uma inspeção minuciosa da pele, incluindo sua aparência e a extensão do envolvimento. A ausência de pele normal fez com que fosse rigorosamente observado o desenvolvimento das bolhas, sendo que a drenagem das mesmas fora monitorada quanto à quantidade, coloração e odor. A cavidade oral era inspecionada diariamente para detectar edema, formação de bolhas e lesões erosivas; o cliente era avaliado diariamente quando ao ressecamento dos olhos. As erupções inicialmente distribuíram-se simetricamente na face, tórax superior e extremidades proximais. As porções distais dos braços, bem como das pernas foram relativamente poupadas, mas o rash (exantema) rapidamente se estendeu para o resto do corpo dentro de poucos dias. As lesões cutâneas iniciais consistiam em máculas purpúreas vermelhas escuras, eritematosas, de forma irregular, que coalesceram de forma progressiva. Presença de lesões em alvo atípicas, com centro escuro. Eritema extenso e difuso, possivelmente, devido à confluência de lesões necróticas (Figuras 3, 4 e 5). Sinal de Nikolsky, ou deslocamento da epiderme por pressão lateral, positivo em zonas eritematosas e bolhosas. A maioria das lesões evoluiu para vesículas flácidas, que se disseminavam com pressão e rompiam-se facilmente seu conteúdo seropurulento.

No dia 01/11/2010 foi efetivada intubação orotraqueal (IOT). Durante todo esse período apresentou crise tônico-clônica generalizada e convulsão. O diagnóstico clínico, considerando os dados anamnéticos, foi de varicela e crise convulsiva, associada com possível quadro da SSJ, não sendo descartada a hipótese de NET.

RESULTADOS E DISCUSSÕES


O tratamento da SSJ consiste basicamente no manejo correto das feridas, hidratação, suporte oftalmológico e nutricional (5). A gestão do tratamento das feridas foi embasada no consenso da European Wound Management Association (EWMA) (11), sendo realizado o preparo do leito da lesão, através da instituição do algoritmo TIME, onde são abordados aspectos básicos, tais como: a gestão do tecido necrosado, da infecção/inflamação, do exsudato (umidade) e das bordas epiteliais da ferida (Tabela 1).



O banho do cliente era a seco com duração aproximada de quinze minutos, sendo realizado em um intervalo de quarenta e oito horas e através do uso de compressas de rayon e poliéster, pré-umidificadas com água e contendo ainda como componentes, agentes surfactantes não iônicos (Poloxamer 188 e Poloxamer 388), vitamina E, dexpantenol e poliaminopropil biguanida. As compressas estavam acondicionadas em um invólucro plástico, sendo esse previamente aquecido por um período de vinte segundos em um forno de micro-ondas antes do uso, a fim de se evitar o choque térmico quando em contato com o paciente (Figuras 6 e 7). O produto era utilizado também para as mais diversas finalidades como hidratação da pele ainda íntegra, cuidados tópicos com a pele perilesional e limpeza a seco das lesões presentes (Figuras 8 e 9).




O tratamento tópico prescrito foi divido em quatro etapas (Quadro 1), sendo que os objetivos da primeira e terceira etapas eram realizar a limpeza dos tecidos desvitalizados e controle da infecção e da inflamação, através do uso de um penso tópico que promovesse um desbridamento autolítico e de forma antisséptica. Optou-se, pelo uso de cobertura primária composta por fibras biossintéticas de celulose e poli-hexametileno biguanida 0,3% (Figuras 10, 11 e 12), associada à cobertura secundária composta por manta com quatro camadas, para absorção, sendo a de contato com o leito da lesão recoberta com alumínio por deposição a vapor (Figuras 13, 14 e 15). Iniciou-se então, o tratamento de toda a extensão do tórax anterior e membros superiores. Após quarenta e oito horas, repetiu-se a conduta no tecido recém desbridado, com o intuito de promover maior limpeza (Figuras 16 e 17).



Considera-se que o processo de reparo tecidual seja complexo e que depende diretamente tanto de fatores externos como o tempo de evolução, extensão e profundidade da úlcera venosa quanto de fatores internos tais quais as doenças crônicas de base, a idade avançada entre outros. As doenças crônicas como a Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus,Anemia Falciforme quando associadas à Insuficiência venosa Crônica dificultam consideravelmente o reparo tecidual.(9,10)



A segunda e quarta etapas decorreram noventa e seis horas após início do tratamento, consistindo na mudança da região a ser tratada e da cobertura primária utilizada, consequentemente, da meta a ser alcançada. A membrana de biocelulose porosa foi usada como cobertura primária (Figuras 18, 19 e 20), sendo mantida a manta aluminizada como secundária absorvente e antiaderente. Nessas etapas almejou-se com a conduta tópica a promoção de barreira de proteção, controle da umidade, da dor e epitelização.

O tratamento tópico com o uso de coberturas especiais primárias e secundárias teve como consequências o auxílio no tratamento e controle das cargas bacterianas nas lesões abertas, a prevenção de infecções secundárias, a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, o auxílio no controle da temperatura e odor, alívio da dor e rápida cicatrização. Não sendo necessária a transferência e o transporte de um cliente crítico para o Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) local ou intervenções cirúrgicas.



A instituição da cobertura estéril primária de biocelulose com PHMB 0,3% demonstrou hidrobalanceamento seletivo, ou seja, a capacidade de liberar umidade e absorver exsudato, ou ambos os processos simultaneamente. Tal ação proporcionou um meio úmido ideal para a efetivação de um desbridamento autolítico, associado a uma ação microbicida de amplo espectro do PHMB. Tal conduta evitou a intervenção cirúrgica agressiva para a limpeza dos tecidos desvitalizados no paciente grave (Figuras 21 e 22).


A manutenção da conduta após quarenta oito horas, ou seja, após o desbridamento autolítico realizado pela cobertura primária, possibilitou possivelmente uma baixa carga microbiana pela ação do PHMB 0,3% no leito de lesão e iniciou, ao mesmo tempo, o processo de epitelização pela presença do componente biocelulose. A cobertura estéril secundária de todas as etapas consistiu em uma manta multicamadas que possibilitou uma elevada capacidade de absorção, antiaderência, auxílio no controle do odor e da temperatura em leito de lesão, a não necessidade de curativo adesivo (devido ao seu sistema de fixação com tiras para oclusão), assim como, facilidade de aplicação e cobertura de uma grande área lesionada a um baixo custo.


A membrana estéril primária, composta por biocelulose porosa agiu como um substituto temporário da pele por aderir ao leito das lesões, não sendo necessária a sua retirada até a completa reepitelização (Figuras 23, 24 e 25). A membrana auxiliou no controle da dor, proporcionado maior conforto ao cliente. Observou-se aceleração do processo cicatricial com aumento do intervalo das trocas e diminuição da quantidade de coberturas necessárias a cada troca, uma vez que, a mesma aderiu ao leito da lesão e da pele perilesional, sendo o exsudato transferido através de seus poros, para o secundário absorvente. As possibilidades de infecção foram reduzidas consideravelmente pela menor área de tecido exposta. À medida que a cicatrização era efetivada, a membrana desprendia-se naturalmente (Figuras 26, 27, 28 e 29). Não foram necessários processos de enxertia, até mesmo porque, não existiam áreas doadoras (Figuras 30 e 31).




CONSIDERAÇÕES FINAIS

Sabendo que o cuidado local da pele é uma área importante da assistência de enfermagem é primordial realizar o registro de novas evidências para o tratamento tópico das feridas provenientes dessa hipersensibilidade medicamentosa, a Síndrome de Stevens-Johnson, a fim de proporcionar possibilidade e qualidade de vida a esse cliente. Além de descrever modernas e eficazes possibilidades de intervenções de enfermagem adequadas no manejo de tal paciente, através do uso tópico de coberturas especiais, possibilitando assim, transformar a realidade de nossas ações como profissionais da saúde. A realização do banho a seco com compressas contendo surfactante F-68, tocoferol, dexpantenol e biguanida permitiram inúmeros cuidados em um mesmo momento, com isso, menor tempo gasto no procedimento, menor manipulação do paciente instável em sua hemodinâmica e maior proteção de suas lesões tissulares. A utilização das coberturas especiais de biocelulose com PHMB e na apresentação porosa, além da manta aluminizada foi viável nesse estudo, já que proporcionou a não intervenção cirúrgica para desbridamento, evitou a transferência do paciente para uma unidade de CTQ (Centro de Tratamento de Queimados) de outra instituição, a prevenção de infecção das áreas expostas pós desbridamento e a epitelização completa em apenas vinte e dois dias de tratamento.

Referências

  • 1. Criado PR, Criado RFJ, Vasconcellos C, Ramos ROR, Gonçalves AC. Reações cutâneas graves adversas a drogas – aspectos relevantes ao diagnóstico e ao tratamento – Parte I: anafilaxia e reações anafilactóides, eritrodermias e o espectro clínico da síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (Doença de Lyell). An Bras Dermatol.2004;79(4):471-88.
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    11. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd; 2004 [acesso em 04 jan 2011].  Disponível em: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2004/pos_doc_English_final_04.pdf.