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GERENCIAMENTO DOS EVENTOS ADVERSOS PELO ENFERMEIRO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL: REVISÃO INTEGRATIVA

MANAGEMENT OF ADVERSE EVENTS BY NURSES IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT: INTEGRATIVE REVIEW
  • Raí Moreira Rocha
  • Zenith Rosa Silvino
  • Ana Karine Ramos Brum
  • André Luiz de Souza Braga
  • Gustavo Dias da Silva
  • Thayane Cristine de Sousa Bomfim

RESUMO

OBJETIVO: Analisar as ações gerenciais do enfermeiro envolvidas na ocorrência dos eventos adversos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. MÉTODOS: A pesquisa é do tipo Prática Baseada em Evidências, sendo operacionalizada através de revisão integrativa da literatura. Para a seleção das obras utilizou-se a Estratégia PICO e busca na Biblioteca Virtual em Saúde. A análise e categorização das obras selecionadas foi feita pelo software ALCESTE seguida de uma análise hibrida. RESULTADOS: Emergiram três categorias: (1) Eventos Adversos relacionados ao sistema de medicação neonatal; (2) Eventos adversos: um olhar assistencial, subjetivo e gerencial e (3) O uso de tecnologias assistenciais e a relação com aos eventos adversos. CONCLUSÃO: Conclui-se que o enfermeiro como líder de uma equipe é considerado o profissional mais indicado para supervisionar e avaliar todo o contexto envolto à assistência ao paciente, principalmente na ocorrência dos eventos adversos.

Descritores: Gerenciamento de Segurança; Eventos Adversos; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal


SUMMARY - OBJECTIVE: To analyze the nursing management actions involved in the occurrence of adverse events in the Neonatal Intensive Care Unit. METHODS: The study is of the Evidence-Based Practice, being implemented through an integrative literature review. For the selection of the works used the PICO strategy and search the Virtual Health Library. The analysis and categorization of selected works was taken by ALCESTE software followed by a hybrid analysis. RESULTS: Three categories emerged: (1) Adverse events related to neonatal medication system; (2) Adverse events: a care look, subjective and management and (3) the use of assistive technologies and the related adverse events. CONCLUSION: We conclude that the nurse as leader of a team is considered the most appropriate professional to oversee and evaluate the whole context wrapped to patient care, especially in the occurrence of adverse events.

Descriptors : Security Management; Adverse Events; Neonatal Intensive Care Unit.

INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, classifica-se como recém-nascido pré-termo, aquele que nasce com idade gestacional inferior a 37 semanas, sendo por necessidade vital, separado de sua mãe e conduzido à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) com objetivo de ter um aporte necessário para alcançar o crescimento adequado1. Por ser o profissional mais próximo ao paciente, o enfermeiro deve ser responsável pelos cuidados diretos a pacientes graves com risco de vida, o que envolve maior complexidade técnica, conhecimentos de base científica e que necessitem da capacidade de tomar decisões imediatas, o que para a UTI Neonatal é considerado de suma importância2.

Dentre as responsabilidades profissionais do enfermeiro, é possível salientar o gerenciamento da unidade que corresponde às atividades de provisão de recursos materiais, organização e supervisão do cuidado, gerenciamento da equipe de enfermagem por meio de escalas de trabalho e padronização da assistência de enfermagem(3). Englobando essas atividades, destaca-se a prevenção dos Eventos Adversos (EAs), definidos como a presença de complicações indesejáveis decorrentes dos cuidados prestados ao paciente, não atribuídas à evolução natural da doença,(4) podendo ser oriundos de procedimentos cirúrgicos, utilização de medicamentos, procedimentos médicos, tratamento não medicamentoso, demora ou incorreção no diagnóstico5.

No Brasil, a preocupação com os eventos adversos tem alcançado grandes dimensões6 já que é um fenômeno que pode ser decorrente de erros de profissionais de saúde, sejam eles médicos, enfermeiros ou outros de outros profissionais relacionados a prática não adequada e/ou proveniente da organização hospitalar.

Considerando os EAs, o fator de impacto para saúde e como parte de uma série de medidas colaborativas para ajudar na mensuração da qualidade e segurança dos pacientes, ressalta-se que para a assistência adequada ao recém-nascido na UTI Neonatal é necessário um serviço organizado, pressupondo uma estrutura com profissionais altamente qualificados e dotados de competências para o exercício de sua função nesse setor7.

Baseando-se no exposto, o objeto de estudo neste estudo são as ações do enfermeiro no gerenciamento dos eventos adversos na unidade de terapia intensiva neonatal.

Para responder o objeto de estudo, traçou-se como

2. OBJETIVOS da pesquisa:

- Analisar as ações gerenciais do enfermeiro envolvidas na ocorrência dos eventos adversos na UTI Neonatal

- Identificar as evidências de eventos adversos na UTI Neonatal nas bases de dados online.

- Descrever a atuação do enfermeiro na UTI Neonatal diante da ocorrência dos eventos adversos identificados.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo do tipo Prática Baseada em Evidências (PBE), definida como uma abordagem para o cuidado clínico e para o ensino, fundamentada no conhecimento científico e qualidade da evidência com a finalidade de promover a qualidade dos serviços de saúde e a diminuição dos custos operacionais(8). Operacionalizou-se através de revisão integrativa da literatura, atentando-se às seis etapas essenciais à sua construção(9), sendo elas: 1- Identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa; 2-Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; 3- Definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/ categorização dos estudos; 4- Avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; 5- Interpretação dos resultados; 6- Apresentação da revisão/síntese do conhecimento. Para otimizar a compreensão da revisão integrativa, foi elaborado um fluxograma com todas as etapas correspondentes á sua construção, demonstrado na figura 1.

Figura 1. Fluxograma das etapas da Revisão Integrativa. Niterói, RJ, 2014.
Figura 1. Fluxograma das etapas da Revisão Integrativa. Niterói, RJ, 2014.

Como primeira etapa da revisão integrativa, utilizou-se como busca de obras relacionadas ao tema, a Estratégia PICO que representa a união da primeira letra das palavras Paciente, Intervenção, Comparação e Outcomes10 (no idioma português significa desfecho), quatro componentes fundamentais da questão de pesquisa e da pergunta para a busca bibliográfica11. Utilizada na formulação de questões de pesquisa relacionadas a diversas áreas, essa estratégia é considerada eficaz na busca das obras potenciais uma vez que, maximiza a recuperação das informações necessárias, foca o escopo da pesquisa e evita a realização de buscas desnecessárias10.

Para tal formulação, foram utilizados os descritores baseados no tema central do estudo e de acordo com o MeSH (Banco de descritores dos artigos indexados na PubMed): "newborn", " intensive care unit" , "error" e "adverse effect", resultando na questão: Quais são os erros cometidos na unidade de terapia intensiva neonatal que geram eventos adversos? Tendo como resultado um quantitativo de dezoito obras. Como segunda etapa da revisão integrativa, foi feita a leitura dos resumos dos artigos e o refino da busca, tendo como critérios de inclusão, artigos científicos, dissertações e teses no idioma inglês que estivessem disponíveis no formato de texto completo, com recorte temporal de 2004 a 2014 e que atendiam aos objetivos do estudo. Foram utilizados como critérios de exclusão, obras que não abordassem especificamente o tema de gerenciamento, atuação do profissional ou evidências de eventos adversos na unidade neonatal, tendo como resultado três artigos que se adequaram ao propósito da pesquisa.

Com o intuito de aprimorar a pesquisa e obedecendo aos mesmos critérios de inclusão e exclusão, utilizou-se da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) para a busca bibliográfica de evidências complementares através de descritores ou palavras textuais, siglas e sinônimos ainda com a associação dos operadores booleanos representados por AND,OR ou NOT.

Foram eleitos os descritores "eventos adversos", "neonatal", " Unidade de Terapia Intensiva Neonatal" utilizando o operador booleano AND para o cruzamento dos termos.

Após o refino da pesquisa e leitura dos resumos, foram selecionadas oito obras das quais, juntamente com os artigos selecionados pela Estratégia PICO, formaram o corpus da pesquisa composto por onze obras potenciais. Ressalta-se que a busca das obras ocorreu no período de fevereiro de 2014 e os descritores utilizados estão no idioma inglês com o objetivo de otimizar a busca das obras já que a Estratégia PICO engloba várias bases de dados estrangeiras.

Ao final da seleção dos artigos a serem utilizados, foi construído um quadro com características das obras e a categorização dos dados dessas através do ALCESTE (Análise Lexical de Coocorrências em Enunciados Simples de um Texto).

3.1. O Software ALCESTE

O ALCESTE é um programa que possibilita a realização da análise de dados textuais verificando a principal informação presente no texto através da análise de um conjunto de segmentos de texto, permitindo ao final, descrever, classificar, assimilar, sintetizar e identificar a organização tópica de um texto, acessando as relações existentes entre as palavras(12) sendo útil para dar uma visão global sobre uma documentação volumosa cuja análise seria muito longa e exaustiva para ser feita manualmente. Para utilização desse, deve-se ter clareza dos objetivos e das perguntas que se quer responder com o auxílio do programa já que é a partir delas que o corpus do texto será organizado, antes de passar pelo processamento(13). Após a análise, considera-se adequado um corpus com 70% ou mais de aproveitamento, tendo esse estudo resultado num corpus com 85%. Após a categorização, realizou-se uma análise de conteúdo híbrida, com o objetivo de complementar a análise feita pelo ALCESTE.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 Categorização das Obras

Como apresentado anteriormente, o ALCESTE classifica os textos de acordo com o Teste Qui-quadrado, a partir das UCEs que mais aparecem. A forma apresentada "uce+" envolve o prefixo da palavra e suas derivações. Por exemplo na uce “prescric+”, as palavras envolvidas são prescrição, prescritos, prescreve e afins.

Seguindo o rigor da terceira etapa e a fim de sintetizar o estudo, as classes foram nomeadas e agrupadas em 3 categorias, de acordo com a sua semelhança em relação ao assunto, além de apresentar as características de cada estudo, resultando em: 1- Eventos adversos relacionados ao sistema de medicação neonatal; 2- Eventos adversos: um olhar assistencial, subjetivo e gerencial; 3-Procedimentos assistenciais e patologias relacionadas aos eventos adversos. Em seguida, foi realizada a quarta e quinta etapas da revisão integrativa, a análise dos resultados e discussão.

4.2 Categoria 1 - Eventos Adversos relacionados ao sistema de medicação neonatal

Nessa categoria, os resultados e discussão envolvem os erros de medicação no âmbito neonatal, correspondendo as obras O1,O2 e O3, como demonstrado no quadro 2.

Quadro 2 - Obras correspondentes a categoria Eventos Adversos relacionados ao sistema de medicação neonatal. Niterói, RJ, 2014.

Identificação da Obra

Autores

Ano

Título

Objetivo

O1 (14)

Ainara Campino, Elena Santesteban,
Maria Garcia,
Miguel Rueda,
Adolf Valls-i-Soler

2012

Erros na preparação de drogas intravenosas em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.Uma fonte potencial de eventos adversos

 O objetivo do estudo foi determinar a taxa de erro de preparação de drogas injetáveis em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

O2 (15)

Paula Otero, Andrea Leyton,
Gonzalo Mariani,
José María Ceriani Cernadas

2008

Erros de Medicação em Pacientes internados na Pediatria: prevalência e resultados de um Programa de Prevenção

Avaliar a prevalência e as características dos erros de medicação em pacientes pediátricos e neonatais e  medir o impacto de intervenções para reduzir os erros de medicação.

O11 (16)

Gustavo Dias da Silva

2013

Erros de  Medicação Na UTI Neonatal - Construção de um Protocolo Gerencial A Partir Dos Incidentes Críticos

Elaborar um processo de
reestruturação do sistema de medicação da UTIN, com base nos erros de medicação
identificados por meio de incidentes críticos.


Os erros de medicação correspondem a uma das principais causas dos eventos adversos, sendo apresentados como mais frequentes e graves em relação à população neonatal(14). Por necessitar de cuidados mais complexos e não serem responsivos verbalmente, os recém-nascidos sofrem até três vezes mais do que a população adulta(15) na ocorrência dos eventos na prestação de serviços.

O autor da obra três, (16) em seu trabalho sobre erros de medicação na UTI neonatal de uma Maternidade no Rio de Janeiro com 56 profissionais de enfermagem, classificou os erros encontrados, de acordo com National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)(17). O autor trouxe aspectos relacionados à dosagem, rótulo, via de administração e paciente, sendo possível destacar a predominância dos erros relacionados à administração de medicamentos no paciente errado (28,2%) e a dose do medicamento errada (17%). Retrata ainda como a atenção ao paciente deve ser preconizada pelo enfermeiro, uma vez que ao administrar medicamentos como Gentamicina, Ampicilina e Fluconazol, deve-se ter a competência de atentar-se ao que está sendo oferecido ao recém-nascido, já que é de cunho profissional saber que as doses para a clientela neonatal são muito menores e específicas comparadas à adulta (18).

Contrastando com o autor citado(16), os autores da obra dois(15) em seus estudos sobre Erros de medicação numa unidade pediátrica na Argentina, apresenta como erros mais comuns os relacionados à prescrição e administração do medicamento em si. Já os autores da obra um(14), trouxeram como mais comuns os erros de cálculo e de precisão. Ambos autores, junto com o da obra três(16), demonstraram que os erros de medicação mais comuns diferem de país para país, o que retrata a não existência de uma homogeneidade na assistência e que cada profissional responsável pelos cuidados, seja indireto ou direto ao paciente, têm um foco de atenção na sua prática, o que retrata a tamanha responsabilidade e complexidade do sistema de medicação neonatal.

Em relação à atuação do enfermeiro, pesquisadores da área(19) ressaltam que para administrar um medicamento com segurança e eficiência, esse profissional deve conhecer a ação desse no organismo, métodos e vias de administração, eliminação, reações colaterais, dose máxima e terapêutica, efeitos tóxicos, além de ter conhecimento da técnica de administração e do cliente, chamando atenção, ainda, para as instituições brasileiras que, não prezam pelos requisitos científicos tampouco para a supervisão de enfermeiros nesse processo, deixando a administração a cargo de auxiliares e técnicos, o que configura irresponsabilidade institucional pelos eventos que ocorrem com os recém natos.

Como ação gerencial, visando à segurança do paciente, o enfermeiro deve observar os cinco certos: medicamento certo, paciente certo, dose certa, via de administração certa e horário certo. Como supervisor, o enfermeiro deve utilizar estratégias necessárias para assegurar que o paciente receba sua medicação prescrita, corretamente. Como estratégias destacam-se: conferir a identificação dos pacientes através das pulseiras que contém os nomes destes em letras legíveis, questionar o paciente de seu nome completo e conferir a identificação do leito, levando como base, aquilo que é preconizado pelos 10 passos para a Segurança do Paciente (2010)(20).

Se tratando de profissionais e ambiente de trabalho relacionados à assistência neonatal, foi possível notar que problemas relacionados a comunicação, confiança na equipe e monitoramento do paciente foram os que mais apareceram(16). Diante disso, nota-se uma falha no processo gerencial de enfermagem, já que é de cunho do enfermeiro atuar na coordenação, supervisão, comunicação, observação e delegação(21). A comunicação é um fator indispensável para uma assistência de enfermagem eficaz, ainda mais se tratando o cuidado com o recém-nascido, pelo fato das dosagens serem muito específicas, fisicamente ser um organismo pequeno, vulnerável e em constante transformação além do mais pela razão de que esse cliente não é capaz de contribuir para seu próprio cuidado, auxiliando a equipe com relatos subjetivos daquilo que sente.

Outro fator que emergiu diante das obras foram as condições de trabalho diretamente relacionados à ocorrência de erros de medicação(16). O autor defende que o excesso de trabalho e a sobrecarga no profissional de enfermagem são os fatores mais comuns que levam a ocorrência de erros(22), o que corrobora mais uma vez que a instituição está diretamente relacionada à ocorrência de eventos adversos.

Por fim, os três estudos apontaram como resolução da frequência dos erros de medicação, a intervenção institucional. Os autores da obra um(14) sugeriram o uso de protocolos com o objetivo de auxiliar na precisão do processo e além do envolvimento das autoridades de saúde, agências reguladoras e empresas farmacêuticas, além de apresentações das drogas mais seguras para a população neonatal. Os autores da obra dois(15) trazem como estratégia, um programa abrangente para a prevenção de erros, incluindo todo o pessoal envolvido no processo de medicação. Já o autor da obra três(16), como produto de sua dissertação de mestrado profissional, construiu um fluxograma gerencial para auxiliar no sistema de medicação da UTI neonatal, trazendo à reflexão que:

Para o adequado gerenciamento do cuidado na ocorrência dos erros de medicação, torna-se indispensável o envolvimento dos saberes e práticas de todos os membros da equipe de enfermagem no comprometimento com a criação de mecanismos prevenção e utilização de ferramentas gerenciais, tornando estes indivíduos atores deste processo de gerenciamento de risco (16).

Com isso é possível concluir que, além do Enfermeiro ser responsável pelo gerenciamento da assistência neonatal em relação a todo o processo que envolve medicamentos, cabe a ele também pensar em estratégias para sua prevenção e resolução, procurando trazer a instituição, na qual atua, como parte importante do cuidado.

4.3 Eventos adversos: um olhar assistencial, subjetivo e gerencial

Nessa categoria, os resultados e discussão englobam os aspectos diretos e indiretos que envolvem o cuidado de enfermagem e a influência disso no surgimento de eventos adversos gerais, correspondendo as obras O4,O5,O6, O7 e O8, demonstrado no quadro 3.

Quadro 3 - Obras correspondentes a categoria Eventos adversos: um olhar assistencial, subjetivo e gerencial. Niterói, RJ, 2014.

Identificação da Obra

Autores

Ano

Título

Objetivo

O4( 23)

Julie-Clare Becher,
Shetty S. Bhushan,
Andrew J. Lyon

2011

Colapso inesperado em recém nascidos aparentemente saudáveis
- um estudo prospectivo nacional de coorte de mortes neonatais e eventos de quase-morte

 Determinar a incidência da população
de Colapso pós natal e morte pós natal súbita no Reino Unido.

O5 (24)

Claudiane Maria Urbano Ventura;
João Guilherme Bezerra Alves; Jucille do Amaral Meneses

2012

Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Determinar a frequência de eventos adversos, aplicando a metodologia do "instrumento de gatilho" Americano, em uma UTIN de um país em desenvolvimento ..

O6 25

Fernando Lamy Filho;
Antônio A. M. da Silva;
José M. A. Lopes;
Zeni C. Lamy;
Vanda M. F. Simões;
Alcione M. dos Santos.

2011

Carga de trabalho de profissionais da saúde e eventos adversos durante ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva neonatal

Investigar uma possível associação entre a carga de trabalho de profissionais da saúde e eventos adversos intermediários, tais como extubação acidental, obstrução do tubo endotraqueal e desconexão acidental do circuito do ventilador, durante ventilação mecânica neonatal em unidades neonatais de alto risco.

O7 (26)

Patrícia Klock; Alacoque Lorenzini Erdmann

2012

Cuidando do recém-nascido em UTIN: convivendo com a fragilidade do viver/sobreviver à luz da complexidade

Compreender o significado do ser e do fazer o cuidado para os enfermeiros em uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal

O8 3

Liciane Langona Montanholi; Miriam Aparecida Barbosa Merighi;
Maria Cristina Pinto de Jesus

2011

Atuação da enfermeira na unidade de terapia intensiva neonatal: entre o ideal, o real e o possível

Compreender a experiência de enfermeiras que atuam em uma unidade de terapia intensiva neonatal.


No momento em que se coloca em pauta a discussão sobre eventos adversos, o enfermeiro deve levar em consideração que seu surgimento, na maioria das vezes, está associado a uma assistência inadequada. Porém, por se tratar de um profissional com uma carga horária de trabalho extensa, muita das vezes não é capaz de atender à todas as responsabilidades com eficácia. Ao falar de relações trabalhistas, os autores da obra seis,(25) em seu estudo sobre Carga de trabalho e eventos adversos, buscou demonstrar a associação entre a intensidade da carga de trabalho dos profissionais de saúde e a ocorrência de três eventos adversos durante a ventilação mecânica. Os autores apontaram como eventos adversos durante a ventilação mecânica: extubação acidental, obstrução do tubo endotraqueal e desconexão acidental do circuito do ventilador. Ressaltam ainda que os números de, desconexões do circuito do ventilador, extubações acidentais e obstruções do tubo endotraqueal, expressos em porcentagens do número total de pacientes avaliados, foram de 10, 5 e 4%, respectivamente. Com isso, durante a análise realizada por eles, foi visto que existe uma associação positiva entre o número de recém-nascidos por enfermeiro e eventos adversos, concluindo que quanto maior a proporção entre o número de recém-nascido e o número de enfermeiros, maior o risco de ocorrência de eventos adversos.

Tendo proximidade com esse estudo(25), os autores da obra cinco(24) também retrata os eventos adversos gerais encontrados no cuidado ao recém-nascido. Os autores utilizaram um instrumento específico de avaliação em que constavam 14 eventos adversos mais frequentes em terapia intensiva neonatal. Dos 228 recém-natos selecionados, 183 apresentaram eventos adversos., sendo identificados 579 desses eventos, uma taxa de 2,9 eventos/paciente. Foi possível registrar como os 14 tipos de eventos: Distúrbios de termorregulação, lesão de septo nasal, infecção relacionada à assistência à saúde de origem hospitalar, extubação não programada, pneumotórax, complicações relacionadas ao cateter intravascular, presença de trombo arterial ou venoso, hipotensão arterial, insuficiência renal aguda, convulsões, distúrbios da glicemia, hemorragia peri-intraventricular, enterocolite necrotizante e óbito, sendo mais frequentes, os distúrbios da termorregulação (29%) , os distúrbios da glicemia (17,1%), a infecção relacionada à assistência à saúde de origem hospitalar (13,5%) e extubação não programada (10%).

Como ação gerencial, os autores destacam que os enfermeiros são responsáveis pela supervisão da equipe de enfermagem e consequentemente da sua atuação no cuidado(25). Se tratando de eventos adversos relacionados a ventilação mecânica, esses profissionais são responsáveis por verificar o posicionamento correto do ventilador, assegurar se as conexões estão bem colocadas e se existem corpos estranhos que estejam impedindo a passagem de ar pelos tubos, já em relação aos eventos gerais achados pelos autores da obra cinco(24), o enfermeiro deve ter competências e conhecimento científico para tomar a decisão adequada no surgimento dessas patologias secundárias ao cuidado inadequado. Em suma, esse profissional está incumbido de fazer a prevenção de situações problemáticas que possam afetar a assistência além de fazer a avaliação com o objetivo de melhorar a prestação de serviços e garantir a qualidade do cuidado(27).

Por fim, autores da obra seis(25) concluem que embora a maioria das UTIs neonatais brasileiras tenham incorporado novas tecnologias durante esse período, muitas ainda enfrentam problemas de pessoal, que podem ter impacto na carga de trabalho, especialmente em situações de superlotação no setor, trazendo como sugestão também uma melhor qualificação de enfermeiros, já que muitos deles que são atuantes em neonatologia não possuem diploma de especialista.

Se tratando de gerenciamento da assistência, autores da área(27) traz a comunicação como um componente importante do cuidado por estabelecer vínculo entre Profissionais - Enfermeiro - Clientela. A falta de comunicação entre os membros da equipe responsáveis pelo neonato pode gerar como consequência alguns eventos adversos(28). Não o bastante, os autores da obra quatro(23) trazem a reflexão em seu estudo sobre Colapso inesperado em recém-nascido que geram morte ou eventos de quase-morte (como sepse e hipoxemia) que a comunicação entre o profissional de saúde e os pais é essencial. Em relação à prevenção de eventos adversos, os autores trazem a comunicação entre o enfermeiro e os pais como um fator importante, já que ao oferecer alguns conhecimentos científicos básicos (como avaliação das vias respiratórias, respiração e coloração da pele), esse familiar é capaz de identificar alguns problemas relacionados ao recém-nascido e com isso ajuda a preencher eventuais lacunas na assistência prestada.

Dentre outros fatores ligados ao gerenciamento do cuidado, pode-se destacar a tomada de decisão. Os autores da obra sete26 na sua pesquisa sobre o cuidar do recém-nascido tem como objetivo compreender o significado do cuidar em terapia intensiva neonatal, traz que os enfermeiros destacam a importância de rever e ampliar saberes que subsidiem suas habilidades profissionais, conferindo respaldo ao desenvolver sua prática profissional e segurança na tomada de decisões, uma vez que um erro nessa decisão pode gerar um evento adverso e consequentemente, ser fatal ao paciente neonatal.

Autores renomados da área (27) complementam a tomada de decisão, caracterizando-a como:

Um processo que envolve fenômenos tanto individuais como sociais, baseado em premissas de fatos e valores, que inclui a escolha de um comportamento, dentre uma ou mais alternativas, com a intenção de aproximar-se de algum objetivo desejado.

Com isso, a autora leva em conta que esse processo decisório não depende somente de fatores objetivos como recursos materiais, físicos e humanos, mas está intimamente relacionado ao lado subjetivo do enfermeiro, de modo que se o mesmo não possui um equilíbrio emocional diante da sua prática profissional, esse poderá equivocar-se ao tomar uma decisão acarretando consequências para o cuidado.

Corroborando com a maioria das ações gerenciais ligadas aos eventos adversos, os autores da obra oito(3) ao buscar compreender as ações de enfermeiras em terapia intensiva através da fenomenologia social, procura demonstrar que por mais que esse profissional tenha deveres gerenciais (como provisão de recursos materiais, organização e supervisão do cuidado, gerenciamento da equipe de enfermagem por meio de escalas de trabalho e padronização da assistência de enfermagem) e assistenciais (como cateterismo e administração de medicamentos), passem por sobrecarga de trabalho e ainda tenham que dar suporte emocional aos pais, é necessário que ele seja capaz de associar tudo isso com a pesquisa, já que esta é a base para melhorias no cuidado em neonatologia, principalmente se tratando de eventos adversos. Os autores ressaltam ainda que a prática da enfermagem baseada em evidências científicas e a divulgação de pesquisas relacionadas ao cuidado de enfermagem servirão de subsídios ao enfermeiro para a realização de cuidado humanizado e de qualidade. Além do mais, o olhar sobre o gerenciamento das práticas de cuidado desenvolvidas, impulsionam o enfermeiro a descobrir novas formas de atuar, em conjunto, reconhecendo o valor da complexidade na singularidade do seu ser e fazer(26).

4.4 O uso de tecnologias assistenciais e a relação com aos eventos adversos

Nessa categoria, os resultados e discussão envolvem os procedimentos e alterações no organismo que se relacionam com os eventos adversos na UTI neonatal, correspondendo as obras O9,O10 e O11, demonstrado no quadro 4.

Quadro 4 - Obras correspondentes a categoria O uso de tecnologias assistenciais e a relação com os eventos adversos. Niterói, RJ, 2014.

Identificação da Obra

Autores

Ano

Título

Objetivo

O9(29)

Alessandra Tomazi Franceschi; Maria Luzia Chollopetz da Cunha

2010

Eventos adversos relacionados ao uso de cateteres venosos centrais em recém-nascidos hospitalizados

 Identificar os eventos adversos relacionados ao uso de cateteres venosos centrais (CVC), em recém-nascidos internados em unidade neonatal.

O10(30)

Aline Verônica de Oliveira Gomes,
Maria Aparecida de Luca Nascimento,
Leila Rangel da Silva,
Keli de Cássia,
Luiz de Santana

2012

Efeitos adversos relacionados ao processo do cateterismo venoso central em  unidade intensiva neonatal e pediátrica

Identificar os tipos de cateteres venosos centrais (CVCs) que são utilizados na clientela neonatal e
pediátrica, descrevendo os efeitos adversos relacionados ao processo do cateterismo venoso central em unidade de terapia intensiva
(UTI) neonatal e pediátrica.

O11 (31)

Verônica Resende Ferreira

2007

Análise dos eventos adversos em uma unidade de terapia
intensiva neonatal como ferramenta de gestão da qualidade
da assistência de enfermagem

Analisar
a evolução dos eventos adversos em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal como
estratégia gerencial para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem.


Se tratando de qualidade da assistência de enfermagem, deve-se levar em consideração as ações que permeiam o gerenciamento do cuidado. Dentre elas, é possível destacar a garantia da segurança do paciente. Porém, se por um lado a realização de intervenções avançadas objetiva numa melhoria da prestação de serviços, por outro, a combinação de tecnologias e profissionais relacionados ao cuidado podem tornar-se um fator que leva ao surgimento de eventos adversos na assistência(32).

Dentre as tecnologias mais utilizadas na UTI neonatal, destaca-se o uso de cateteres centrais para o tratamento intensivo ao recém-nascido. Os autores da obra nove29 demonstraram em seu estudo, sobre os eventos adversos relacionados ao uso de cateter num hospital em Porto Alegre, que os eventos adversos encontrados em relação ao uso de cateter central são divididos em: eventos infecciosos, mecânicos e trombose, sendo que desses, 5 a 19% correspondem aos mecânicos, 5 a 26% aos infecciosos e 2 a 26% a trombose(33). Além do mais, como parte dos eventos adversos infecciosos foi possível notar a presença de sepse com hemocultura positiva, ou seja, a sepse que apresentou confirmação laboratorial; sepse clínica, aquela em que ocorreram indícios clínicos mas não foi possível ter confirmação laboratorial e a suspeita de infecção, observada através de sinais clínicos. Em relação ao tipo de cateter e os eventos, obteve-se destaque de 19% para a oclusão de cateter central de inserção periférica (PICC). Ratificando os resultados desses autores(29), os autores da obra dez(30) na sua pesquisa sobre efeitos adversos ocorridos no processo de cateterismo nas unidades neonatal e pediátrica de uma instituição no Rio de Janeiro, retratou que em relação aos eventos mecânicos, o cateter de inserção periférica foi o que mais apresentou eventos adversos em comparação com o venoso central, trazendo o predomínio da obstrução, seguido de exteriorização e fratura. Quanto aos de origem infecciosa, o venoso central periférico foi o cateter que mais apresentou esse tipo de eventos adversos em comparação com o de inserção periférica. Em relação às complicações infecciosas, houve o aparecimento da sepse clínica, seguido de sepse fúngica, sepse laboratorial (confirmadas por testes laboratoriais) e flebite, tendo destaque para a sepse clínica que foi predominante nos cateteres venosos centrais por punção direta, enquanto que a sepse fúngica, a sepse laboratorial e a flebite foram predominantes nos cateteres venosos centrais de inserção periférica.

Ainda abordando sobre o uso de tecnologias como fator predisponente para eventos adversos, o autor da obra onze(31) em sua dissertação sobre a análise dos eventos adversos como ferramenta de gestão da qualidade da assistência de enfermagem, associa a perda acidental do cateter venoso central com a septicemia laboratorial, já que deve-se considerar que normalmente quando se perde um cateter há necessidade de novas punções que por consequência, gera pequenas lesões de pele, servindo de sítio para infecções. Além das tentativas de desobstrução que se faz antes de considerar um cateter perdido, podem levar a contaminação e, consequentemente, às septicemias laboratoriais. Destaca ainda que recém-nascidos são expostos a eventos como as lesões de pele (dermatite perineal), extubação acidental, troca de tubo, falha na extubação, perda de sonda vesical, perda de cateter venoso central, processos infecciosos, como infecção de partes moles, septicemia clínica, septicemia laboratorial, septicemia laboratorial relacionada ao cateter venoso central e periférico, apresentam propensão a hemorragia intracraniana, patologia essa considerada grave. O autor ainda traz que os eventos adversos aumentam o estresse dos pacientes, concluindo que quanto maior o número de eventos adversos no geral, maior a chance de uma criança desenvolver hemorragia intracraniana.

Mediante o uso de tecnologias e suas consequências, os autores pertencentes a essa categoria, sugerem ações para a prevenção dos eventos adversos bem como estratégias gerenciais para o mesmo fim. Em relação aos cateteres é recomendada a lavagem de mãos antes e depois do contato com o esse, utilizando-se clorexidina degermante ou álcool gel. Além disso, ratifica que o enfermeiro está incumbido de fazer a inspeção/supervisão diária desses cateteres, sendo autônomo para sua remoção quando necessário. Já autores da obra dez(30), ressaltam o papel importante do enfermeiro como líder de equipe, devendo estar respaldado cientificamente através da prática profissional e de pesquisa para passar confiança e segurança ao paciente, além de tomar as decisões condizentes em relação ao cuidado. Sugere ainda, a criação e gestão de um grupo de terapia intravenosa, com a finalidade de elaborar um protocolo clínico institucional em relação à inserção, manutenção e retirada dos cateteres venosos. Traz também a importância da orientação dos profissionais da assistência quanto à eleição criteriosa do tipo de dispositivo e a importância da adoção das boas práticas, de forma a contribuir para a redução das complicações mecânicas e infecciosas.

Corroborando aos autores citados, o autor da obra onze(31) além de demonstrar as mesmas estratégias ditas anteriormente, traz a reflexão que se o dimensionamento de pessoal está adequado e os recursos materiais e tecnológicos são suficientes, a prestação de serviços será eficaz, porém caso seja negativo, o enfermeiro deve reavaliar o processo de gerenciamento do cuidado ao cliente neonatal já que qualquer erro pode levar essa clientela ao óbito. Por fim, destaca que a neonatologia é uma ciência nova e seus conhecimentos estão em construção, modificando-se de maneira dinâmica, sendo necessária a constante reciclagem de toda a equipe que lida direta e indiretamente com os pacientes.

Ao fim dessa categoria, pode-se perceber que as ações envolvendo o uso de tecnologias permeiam todo o gerenciamento da unidade, de modo a abordar desde a tomada de decisão, passando pela posição de líder, orientação da equipe e por fim, na reavaliação da assistência, o que evidencia que o enfermeiro é um profissional único, ou seja, além de ser responsável por todo um sistema de procedimentos ao paciente desde o início ao fim da técnica, é responsável também pelo setor, envolvendo seus recursos físicos, materiais e humanos.

4.5. Síntese dos Resultados

Pautado nos objetivos e com a finalidade de demonstrar que esses foram atendidos mediante os resultados encontrados, o quadro 5 demonstra a associação dos eventos adversos encontrados nas obras com as ações do enfermeiro, correspondendo à sexta e última etapa da revisão integrativa.

Quadro 5 - Associação entre os eventos adversos encontrados na Terapia Intensiva Neonatal e as ações gerenciais do enfermeiro, de acordo com as obras selecionadas para a pesquisa. Niterói, RJ, 2014.

Eventos Adversos encontrados

Ações do Enfermeiro

Erros de medicação relacionados prescrição e administração de medicamentos num geral.

O enfermeiro deve observar os cinco certos: medicamento certo, paciente certo, dose certa, via de administração certa e horário certo e fazer a supervisão do sistema de medicação como um todo.

Extubação acidental, obstrução do tubo endotraqueal e desconexão acidental do circuito do ventilador relacionados a ventilação mecânica.

Associados a carga horária de trabalho, o enfermeiro deve atentar ao número de profissionais da equipe, procurando distribui-los por pacientes que necessitam de uma maior assistência.

Distúrbios de termorregulação, lesão de septo nasal, infecção relacionada à assistência à saúde de origem hospitalar, extubação não programada, pneumotórax, complicações relacionadas ao cateter intravascular, presença de trombo arterial ou venoso, hipotensão arterial, insuficiência renal aguda, convulsões, distúrbios da glicemia, hemorragia peri-intraventricular, enterocolite necrotizante e óbito.

O enfermeiro deve ter competências e conhecimento científico para  tomar a decisão adequada no surgimento dessas patologias secundárias ao cuidado inadequado, bem como procurar fazer a prevenção delas através da supervisão dos cuidados prestados pela equipe.

Eventos de morte e quase-morte (sepse, hipoxemia).

Associado a prevenção de eventos,  comunicação entre o enfermeiro e os pais através da troca de conhecimento é essencial, uma vez que os familiares no momento em que estão com os recém-nascidos, podem observar aspectos relacionados ao paciente que o profissional não observou.

Eventos relacionados á cateter central são divididos em: eventos infecciosos, mecânicos e trombose, além de  sepse laboratorial, sepse clínica, suspeita de infecção, obstrução, seguido de  exteriorização e fratura.

  O enfermeiro está incumbido de fazer a inspeção/supervisão diária desses cateteres, sendo autônomo para sua remoção/troca quando necessário. 
Como líder de equipe, deve estar respaldado cientificamente através da prática profissional e de pesquisa para passar confiança e segurança ao paciente, além de tomar as decisões condizentes em relação ao cuidado. Além do mais é importante fazer a orientação dos profissionais da assistência quanto à eleição criteriosa do tipo de dispositivo e a importância da adoção das boas práticas.
Em relação ao dimensionamento de pessoal está adequado e os recursos materiais e tecnológicos é importante verificar se esses são suficientes para que a prestação de serviços seja eficaz. Em caso negativo, o enfermeiro deve reavaliar o processo de gerenciamento do cuidado ao cliente neonatal.

Lesões de pele e escaras (dermatite perineal), extubação acidental, troca de tubo, falha na extubação, perda de sonda vesical, perda de cateter venoso central, processos infecciosos, como infecção de partes moles, septicemia clínica, septicemia laboratorial, septicemia laboratorial relacionada ao cateter venoso central e periférico, apresentam propensão a hemorragia intracraniana.


CONCLUSÃO

A prática baseada em evidências utilizada na pesquisa, auxilia na geração de conhecimento dos enfermeiros uma vez que seleciona lacunas da prática profissional que necessitam de atenção. Ao se destacar ações gerenciais que envolvem os eventos adversos, contribui-se ainda para a sobrevida dos pacientes, prevenindo agravos à saúde do neonato, considerada vulnerável e fragilizada perante a hospitalização.

O enfermeiro como líder de uma equipe e considerado o profissional mais próximo ao paciente, é o mais indicado para supervisionar e avaliar todo o contexto em volta do cuidado com a clientela, o que inclui aspectos diretos como procedimentos, indiretos como provisão de materiais úteis a assistência e subjetivos como apoio a família.

Em relação aos eventos adversos, foi possível identificar que as ações gerenciais prioritárias do enfermeiro, envolvem a observação, supervisão, a tomada de decisão, prevenção, a comunicação, o dimensionamento de pessoal e ao processo de planejamento o que corrobora com a premissa de que a gerência de enfermagem se encontra em todos os aspectos relacionados ao cuidado além de ser uma temática ampla e que deve ser estudada com mais profundidade em âmbito acadêmico.

No que condiz ao ensino, foi possível observar na discussão dos resultados, que existe um deficit em relação ao conhecimento sobre a Segurança do Paciente e da identificação de alguns eventos adversos, o que ratifica a necessidade da implantação de disciplinas no meio acadêmico que abordem a temática com o objetivo de minimizar essa lacuna tão importante para a prática profissional. Devido a complexidade envolvida no processo de elaboração, reforma e implantação dos Currículos dos Cursos de Enfermagem no Brasil, sugere-se que a temática seja abordada inicialmente dentro de Semiologia e Semiotécnica (semelhante a Fundamentos de Enfermagem), por se tratarem de disciplinas que envolvem a assistência inicial do estudante de graduação com o paciente hospitalizado, além da complementação ou atualização nas disciplinas de Gerenciamento dos Serviços de Saúde que tenha como contexto o cenário hospitalar.

Ao final deste estudo, foi possível evidenciar as ações gerenciais do enfermeiro mediante aos eventos adversos mais frequentes em Terapia Intensiva Neonatal. Por se tratar de uma temática com pouca divulgação científica, o estudo pretende contribuir para a difusão do conhecimento acerca do gerenciamento neste setor com o objetivo de trazer o profissional á reflexão acerca da sua prática bem como despertar a atenção desse em relação a outros pontos chave na assistência que necessitam de aprofundamento científico para serem solucionados.

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