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Rastreamento do câncer do colo uterino na população idosa: um estudo nas regiões geográficas do Brasil

Screening of cervical cancer in the elderly: astudy in geographical areas of Brazil
  • * Lêonia Rodrigues
  • ** Paula dos Santos Silva
  • *** Maria Liz Cunha de Oliveira
  • **** Clayton Francco Morais
  • ***** Lucy Gomes

RESUMO

Introdução: A média de vida do brasileiro aumentou em 27,2 anos de 1940 a 2008. O Brasil atualmente é um país envelhecido, com predominância do sexo feminino. Essa realidade implica necessidades de cuidados para a população idosa, pois algumas peculiaridades e patologias são específicas na mulher, como o câncer do colo do útero. Esta patologia representa o terceiro câncer mais comum do mundo na população feminina. Objetivos: Verificar se o rastreamento do câncer do colo uterino em mulheres idosas nas regiões geográficas do Brasil acompanhou o crescimento dessa população, comparando o período de 2003 e 2012. Método: Trata-se de estudo descritivo e exploratório, sendo os dados fornecidos pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) nos anos de 2003 e 2012.Resultados: Embora a população idosa feminina tenha aumentado, o rastreamento para o câncer do colo uterino continuou baixo. Verificou-se que, nos anos pesquisados nenhum dos estados e o Distrito Federal atingiram a meta de 0,3 (razão) pactuada entre o Ministério da Saúde e os estados. Conclusões: A quantidade do exame papanicolau em idosas não acompanhou o crescimento dessa população, necessitando de ações urgentes para que idosas sejam sensibilizadas da importância de realizar o exame citopatológico para o diagnóstico precoce do câncer do colo do útero.

Palavras-chaves: Neoplasias do colo do útero, rastreamento, idoso.


Introduction: The average lifespan of Brazilians increased by 27.2 years from 1940 to 2008 Brazil is currently an aging country, with a female predominance. This reality implies care needs for the elderly population for some quirks and pathologies are specific to women, such as cancer of the cervix. This disease is the third most common cancer in the female population of the world. Objectives: To assess whether screening of cervical cancer in older women in the geographic regions of Brazil accompanied this population growth, comparing the period between 2003 and 2012. Method: This is a descriptive study, being the data provided by the National Institute of Cancer (INCA) during the years 2003 and 2012. Results: Although the elderly female population has increased, screening for cervical cancer remained low. It was found that during the surveyed years, none of the states as well as the Federal District have reached the target of 0.3 (ratio) agreed between the Ministry of Health and the states. Conclusions: The number of Pap smears in elders did not follow its the population growth, requiring urgent action so that elderly women are aware of the importance of performing a Pap smear test for early diagnosis of cervical cancer.

Key Words: Women; Female workload, Quality of Life, Full professors.

INTRODUÇÃO

O efeito combinado da redução dos níveis da fecundidade e da mortalidade tem produzido transformações no padrão etário da população do Brasil, sobretudo a partir de meados dos anos de 1980. Em 2008, enquanto as crianças de 0 a 14 anos de idade correspondiam a 26,47% da população total, o contingente com 60 anos ou mais de idade representava 6,53%. Em 2050, o primeiro grupo representará 13,15%, ao passo que a população idosa ultrapassará os 22,71 % da população total. A média de vida do brasileiro no ano de 1940 era de 45,5 anos de idade, elevando-se para 72,7 anos em 2008, ou seja, somaram-se 27,2 anos de vida. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, o país continuará galgando anos de vida média de sua população, alcançando em 2050 o patamar de 81,29 anos¹.

Os agravos à saúde, prevalentes na população, alteram-se, de par em par com as mudanças demográficas. A transição epidemiológica indica que, após predominarem inicialmente, as doenças infecciosas e parasitárias, cedem lugar progressivamente, às condições crônico-degenerativas. Nos países desenvolvidos, a transição começou mais cedo e demorou mais tempo; com um processo de mudanças estruturais, que se traduziram por melhores condições de vida. Entretanto, nos países em desenvolvimento, a transição começou mais tarde e está sendo mais rápida, não sendo acompanhada por mudanças estruturais, mas sim, da extensão de cobertura dos serviços de saúde a uma parte considerável da população, de modo a produzir impacto, entre eles, o estímulo ao aleitamento materno, vigilância do crescimento e desenvolvimento de crianças, o Programa Nacional de Imunização. Não ocorrendo à erradicação de várias doenças infecciosas como a hanseníase, tuberculose; e ao mesmo tempo, o reaparecimento de outras doenças, e a superposição a essas, das doenças crônico-degenerativas².

Camarano e Kanso³ afirmam que, na composição de idosos, há predominância do sexo feminino, o que significa que quanto mais velho for o contingente estudado, maior a proporção de mulheres e constata que “o mundo dos muito idosos é um mundo de mulheres”. Essa realidade implica necessidades distintas de cuidados para a referida população. A mulher, como parte de todo esse processo, tem suas peculiaridades, apresentando algumas patologias específicas deste gênero, como o câncer do colo de útero. Esta patologia representa o terceiro câncer mais comum do mundo na população feminina, estimando-se o diagnóstico de mais de 471.000 novos casos anuais, dos quais cerca de 80% ocorrem em países em desenvolvimento. Em algumas regiões é o câncer mais frequente entre as mulheres, como no Sul e Leste da África, América Central, Centro Sul da Ásia e na Melanésia4.

No Brasil, é o terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer de mama e do colorretall. Porém, o país tem avançado na sua capacidade de realizar seu diagnóstico precoce. Na década de 1990, 70% dos casos diagnosticados estavam no estágio mais agressivo da doença. Atualmente, 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada in situ. Esse tipo de lesão é localizada, portanto, as mulheres estão sendo diagnosticadas precocemente e, se tratadas adequadamente, têm praticamente 100% de chance de cura. A estimativa de novos casos para o ano de 2014 é de 15.5905.

As estratégias para o diagnóstico precoce, por meio da abordagem de pessoas com sinais e, ou sintomas da doença e o rastreamento; podem diminuir tanto a incidência como a mortalidade por câncer do colo do útero. O método principal para o rastreamento no Brasil é o teste de Papanicolau, que consiste em exame cito-patológico do colo do útero, oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos de idade por ser a idade de maior ocorrência das lesões de alto grau passíveis de serem tratadas efetivamente. A incidência deste câncer pode atingir seu pico na quinta ou sexta décadas de vida5.

O envelhecimento está ligado ao aumento da incidência de câncer devido a diversas alterações fisiológicas relacionadas à idade, que determinam conjuntamente alterações moleculares combinadas a outros fatores e associados à insuficiência e desregulação do sistema imunológico, favorecendo a proliferação celular e provocando o aparecimento de câncer nos idosos6. Entre esses fatores encontra-se a infecção pelo Papiloma Vírus Humana (HPV), que representa atualmente o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer do colo do útero, sendo responsável por mais de 80% dos casos7.

Devido ao pequeno número de estudos focando o câncer de colo de útero na população idosa, o presente estudo teve como objetivo verificar se o rastreamento do câncer do colo do útero em mulheres idosas nas diferentes regiões geográficas do Brasil acompanhou o crescimento da população neste grupo etário.

Nesta pesquisa entende-se rastreamento como aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e tratamento.

MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo e exploratório, com dados secundários, os quais foram analisados a partir das informações dos Registros Hospitalares de Câncer (RHC) que é o sistema de vigilância do câncer que recebe as bases de dados dos estados e estas são integradas ao Integrador RHC, sistema web desenvolvido pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), para consolidação e divulgação de dados hospitalares, que podem ser acessados na página (http://irhc.inc.gov.br).

A análise foi feita a partir das bases de dados dos RHC disponibilizadas para downlod na página eletrônica do Integrador RHC, utilizando o programa Epi Imfo, versão 6.0. O downlod da base de dados foi realizado no dia 22 de outubro de 2013.

Com o intuito de minimizar o número de caso múltiplos nas bases de dados, foram selecionados, para avaliação, os caso classificados como analíticos ou seja os casos em que o plano terapêutico, o tratamento e o seguimento são realizados pela unidade responsável ao atendimento do paciente.

Foram selecionados, para avaliação, os casos classificados como analíticos e que tiveram a primeira consulta na UH em 2003 e 2012 de mulheres com idade igual ou superior a 60 anos, verificando-se o número de exames cito patológicos do colo de útero, colhidos em cada estado e no Distrito Federal (DF).

Em relação ao comportamento biológico do tumor, a base analisada foi constituída por 14,1% de casos classificados como malignos, segundo a Classificação Internacional de Doenças para Oncologia, 3ª edição (CID-O-3) correspondendo a C53 – Colo de útero.

A base de dados analisada contou com informações provenientes de 99 RHC, em 18 Unidades Federada (UF) de mulheres idosas residentes nestas UF. Os dados foram estudados por estatística descritiva em número e percentual de casos registrados, segundo a Região e a UF do RHC de residência da paciente. Todos os dados foram coletados no site do INCA.

Para o cálculo da razão entre exames cito-patológicos e mulheres da população utilizamos a seguinte fórmula: R = Nº Total de exames em mulheres faixa etária ≥ 60anos por unidade federada População idosa feminina na faixa etária ≥60 anos, no mesmo local e período.

O cálculo da razão indica a quantidade de exames cito-patológicos cérvico-vaginais realizados para atender à população-alvo, não informando precisamente como estão à cobertura desta população, pois, pode haver repetição de exames para uma mesma mulher. Permite, assim, apenas analisar a distância existente entre a oferta atual de exames para a população a ser examinada e a necessidade real de exames para atingir uma cobertura de 80% da população-alvo e a periodicidade recomendada. Razões baixas refletem baixa produção de exames preventivos na população, devido à capacidade instalada insuficiente ou dificuldades na captação de mulheres dentro da faixa etária de 60 ou mais anos de idade, o que consequentemente, resultará em baixa cobertura8.

A pesquisa foi conduzida de acordo com a Resolução CNS 466/2012, os dados de base pública foram analisados de maneira agregada, sem a identificação do sujeito, de modo a preservar sua privacidade e a confidencialidade das informações. Os autores não tiveram acesso às informações sócio demográficas dos casos.

RESULTADOS

Nos anos de 2003 e 2012, foi identificado aumento expressivo, da população de mulheres idosas nas cinco regiões geográficas brasileiras. Em 2003 havia 8.292.932 e em 2012 havia 11.599.653 mulheres idosas. Sendo que, a quantidade rastreada em 2003 foi de 518.715 e em 2012 foi de 1.039.517.

Observou-se que, embora a população de mulheres idosas tenha aumentado, o rastreamento do câncer de colo uterino continuou baixo, pois a meta pactuada pelo Ministério da Saúde com os estados é da razão de 0,39 na população de mulheres idosas. Nas tabelas 1 a 5 mostra-se que, nos anos pesquisados, nenhum dos estados e o DF atingiram a referida meta.

Na região Nordeste, nos dois anos estudados, verificou-se que o número de rastreamentos diminuiu nos cinco estados, chamando atenção à redução drástica ocorrida no estado do Piauí, caindo de 15,21% em 2003 para 9,05% em 2012. Esta redução também ocorreu, em ordem decrescente, em Alagoas, Ceará, Sergipe e Rio Grande do Norte. Embora o Piauí tenha sido o estado com maior queda deste rastreamento nos anos estudados, foi o estado que apresentou maior crescimento da população idosa feminina, com um aumento de 28,56% (Tabela 1).

Tabela 1. - Razão entre exames cito-patológicos e número de mulheres idosas, com ≥60 anos, na região Nordeste, Brasil, nos anos de 2003 e 2012.

Fonte: INCA, Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, 2014.

Entre os três estados da região Sul, apenas Santa Catarina apresentou uma mínima redução nas taxas de rastreamento, caindo de 9,93% para 9,82%. Ocorreu aumento importante do rastreamento no Rio Grande do Sul e no Paraná. Quanto ao aumento de mulheres idosas, em Santa Catarina houve um aumento de 33.23% nos anos estudados, à frente dos demais estados da região (Tabela 2)

Tabela 2. – Razão entre exames cito-patológicos e número de mulheres idosas, com ≥60 anos,na região Sul, Brasil, nos anos de 2003 e 2012

Fonte: INCA, Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, 2014.

Na região Sudeste, o estado do Espírito Santo foi o que mais se destacou mostrando expressivo aumento do rastreamento, subindo de 8,88% em 2003 para 15.07% em 2012, compatível com o crescimento da população idosa feminina, que aumentou 30,38%. Em Minas Gerais, houve aumento deste rastreamento, subindo de 7,28% em 2003 para 10,41% em 2012. Entretanto, os três estados não atingiram a meta pactuada entre o Ministério da Saúde e os estados (Tabela 3).

Tabela 3. – Razão entre exames cito-patológicos e número de mulheres idosas, com ≥60 anos, na região Sudeste, Brasil, nos anos de 2003 e 2012.

Fonte: INCA, Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, 2014.

Na região Norte, o estado que sobressaiu com aumento do rastreamento foi Rondônia, porém sua população idosa feminina foi a que mais aumentou na região. No estado do Amapá houve queda importante deste rastreamento, não havendo fato similar em nenhum outro estado, pois enquanto em 2003 esta taxa de rastreamento era de 7,25%, em 2012 passou a ser de 1,51%, sendo que a população de mulheres idosas aumentou 39.22%. Nos demais estados 32 dessa região, os níveis do rastreamento aumentaram, porém, continuaram não atingindo a meta pactuada entre o Ministério da Saúde e os estados (Tabela 4).

Tabela 4. – Razão entre exames cito-patológicos e número de mulheres idosas, com ≥60 anos, na região Norte, Brasil, nos anos de 2003 e 2012.

Fonte: INCA, Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, 2014.

Na região Centro-Oeste, a população de mulheres idosas aumentou nos três estados e no DF, sendo o acréscimo neste último de 43,96%. Este aumento, em ordem decrescente, ocorreu nos estados de Mato Grosso, Goiás e Mato Grosso do Sul. O estado que apresentou maior acréscimo deste rastreamento foi Mato Grosso, que em 2003 apresentou taxa de 5,19% passando a 11,88%em 2012 (Tabela 5).

Tabela 5 – Razão entre exames cito-patológicos e número de mulheres idosas, com ≥60 anos, na região centro-oeste, Brasil, nos anos de 2003 e 2012.

Fonte: INCA, Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, 2014.

A população de mulheres idosas aumentou em todos os estados das regiões geográficas brasileiras. Porém, a meta pactuada entre o Ministério da Saúde e os estados para o rastreamento do câncer de colo uterino não foi alcançada em nenhum deles, sendo que em alguns estados esta taxa de rastreamento ainda diminuiu. Entretanto, em alguns serviços de saúde, é observado aumento da demanda para atendimento da população idosa, com destaque para o grupo feminino na busca de cuidados para si e para a família10. O crescente aumento da longevidade feminina faz com que grande número de idosas vivencie progressiva fragilidade biológica do organismo, a partir de doenças crônico-degenerativas, tais como o câncer cérvico-uterino10.

No Brasil, foi observado entre os anos de 2003 e 2012, que na região Nordeste o número de rastreamento entre idosas praticamente não teve grande crescimento, mesmo com o aumento da população idosa mantendo uma mediana entre 22% a 27%, de acordo com a atual pesquisa.

O Piauí foi o estado que apresentou maior redução no número de rastreamentos de câncer de colo uterino. Em concordância com esse achado,

Costa11 aponta que o Nordeste ocupa a segunda posição mais frequente de mortes por câncer de colo do útero, tendo o Piauí uma taxa estimada de 20,99 casos para cada 100.000 mulheres. Mendonça12 relata que o câncer de colo uterino no Nordeste tem a prevalência de 17,6%. Este câncer representa o segundo tipo de câncer mais incidente em mulheres no Estado e na capital Pernambucana, precedidos apenas por tumores malignos de pele. Na região Sul, o nível de rastreamento aumentou, sendo o Paraná o estado que ocupou a primeira posição, pois em 2003 a porcentagem de rastreamento era 5,71% subindo para 11,73% em 2012. Esses resultados repercutiram diretamente na diminuição da taxa de mortalidade por câncer de colo do útero. Mascarello13 aponta o Paraná com evidente diminuição da mortalidade por esta patologia. Esta realidade deve-se à implantação de um programa de rastreamento, aumentando a cobertura do exame Papanicolau de 43% para 86% na população feminina adulta, no período de cinco anos, período este que correspondente aos anos de 2003 a 2007.

Em relação à região Centro-Oeste, no período estudado encontrou-se aumento da população de mulheres idosas, com a média entre 35% e 43%. Embora o DF tenha ocupado o primeiro lugar em aumento da população de mulheres idosas, com acréscimo de 43.96%, foi o estado de Mato Grosso que mostrou resultados mais positivos quanto ao nível de rastreamento do câncer de colo uterino. Observou-se certo paralelismo entre o crescimento da população idosa feminina e o nível de rastreamento do câncer de colo uterino nos três estados.

Guerra6 revelara que, em 2005 no nosso país, o DF, Goiânia e Belém tiveram as maiores taxas de incidência anuais de câncer do colo uterino, com valores de 50,7/100.000, 41,1/100.000 e 34,7/100.000, respectivamente. Estes autores mostraram discreta redução na taxa de mortalidade por câncer de colo do útero, o que pode estar relacionado ao aumento na cobertura do rastreamento desta doença através do método de Papanicolau.

Na região Norte, o estado do Amapá destacou-se pela desproporção entre o aumento da população e o nível de rastreamento. A população de mulheres idosas ascendeu 39,22%, havendo queda drástica no nível de rastreamento, de 7,25% em 2003 para 1,51% em 2012. Não foram encontrados estudos que expliquem de forma clara e objetiva este fato. Nos outros estados da região, o número de rastreamentos aumentou, apesar de ainda não ser satisfatório. No intuito de melhorar esses índices, deverão ser realizados seminários e palestras abordando temas estratégicos para o aprimoramento das ações de detecção precoce do câncer do colo uterino. Estas ações têm como objetivo fortalecer a integração entre setores diretamente envolvidos nas ações de detecção precoce, compartilhar experiências e dificuldades na implementação das ações do controle deste câncer, além de apontar estratégias para o Plano de Fortalecimento da Rede de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer8.

Costa11 apontam várias razões para as mulheres idosas brasileiras não realizarem o exame Papanicolau ou, mesmo, não voltarem para pegar os resultados ou fazer novos exames. Entre elas, estão: vergonha, medo do exame ou de ter doença grave, atitude nervosa, ansiedade para saber o resultado emedo de que o exame seja acompanhado de dor. Muitas delas julgam o exame desnecessário, devido a não praticarem atividade sexual. Outra alegada razão foi a de algumas mulheres afirmarem não ser importante o preventivo por estarem já próximas da morte.

Vale14, em estudo realizado no município de Amparo no estado de São Paulo de 2001 a 2007, verificaram que o rastreamento do câncer de colo uterino permanece ocorrendo de modo predominantemente oportunista e focaram a importância dos dados serem completos para uma avaliação detalhada do rastreamento. Os autores confirmam uma das limitações do presente estudo, pois o cálculo pela razão avalia somente a quantidade de exames preventivos e não o número de mulheres examinadas.

Devemos considerar as limitações deste estudo, uma delas é que os dados que alimentam o sistema do INCA são oriundos das unidades de atendimento às usuárias. Assim, há a possibilidade dos instrumentos locais de coleta de dados não corresponderem às necessidades do sistema central e vice-versa.

A equipe local de atendimento às usuárias é responsável por determinada área de abrangência populacional, podendo detectar quais são as dificuldades para a captação das mulheres idosas. Essas unidades, apoiadas pelos níveis superiores, podem verificar in loco a repetição de exames em uma mesma mulher, a necessidade real de exames para atingir cobertura de 80% da população-alvo e a periodicidade recomendada. Também há necessidade de: verificar a capacidade instalada, desde a estrutura física para atender à demanda até a presença de materiais básicos, como mesa ginecológica, foco de luz, lâmina, espátula de Ayre, etc. se há número suficiente de profissionais de saúde para a coleta; e se os exames estão sendo realizados e o tempo de entrega dos resultados pelos laboratórios.

No presente estudo, é possível atribuir os resultados encontrados ao aumento da população idosa feminina e ao não investimento do Sistema Único de Saúde (SUS) em algumas regiões geográficas brasileiras. Como consequência, não houve abertura de número suficiente de Unidades Básicas de Saúde para atender à nova demanda e realizar o rastreamento necessário, bem como disponibilizar número suficiente de profissionais, de realização da busca ativa e aplicação adequada dos recursos públicos na Educação em Saúde.

CONCLUSÕES

Confirmou-se o aumento da população idosa feminina em todas as regiões geográficas do país. Entretanto, os dados encontrados na atual pesquisa não foram animadores, uma vez que nenhum estado do Brasil conseguiu alcançar a meta pactuada com o Ministério da Saúde de 0,3 para o rastreamento do câncer de colo uterino9. Este é um dado preocupante, pois o câncer de colo uterino é de fácil diagnóstico e de evolução lenta, apresentando grandes chances de ser diagnosticado nas fases pré-maligna e na forma não invasiva in situ.

Observando a topografia de câncer de colo de útero entre as mulheres brasileiras, esta é a segunda neoplasia10, provavelmente ainda com más perspectivas em consonância com os resultados do estudo atual. Os meios para a detecção da lesão no colo são simples, exigindo pouco esforço do profissional de saúde. De acordo com Mascarello13 o câncer de colo do útero ainda é um importante problema de saúde pública mundial.

Em contrapartida, quando o foco é a mulher idosa a exigência torna-se maior, pois estas merecem uma atenção delicada, aceitando-se seus hábitos culturais, pois, como vimos, muitas idosas têm vergonha e consideram tabu expor seu corpo num consultório ginecológico. É necessário, assim, fazer uma abordagem cautelosa entre estas idosas, para que as mesmas sintam-se acolhidas e confiem na equipe de saúde.

Referências

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