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Evidências da ozonioterapia no tratamento da lesão cutânea crônica

Ozone therapy evidencies on cutaneous lesione treatment
  • Izabel Cristina Sad das Chagas
  • ** Eline Lima Borges

Nota: Monografia apresentada, em 2012, ao Curso de Especialização em Enfermagem Hospitalar-Área de Concentração Estomaterapia do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.


RESUMO

RESUMO: A ozonioterapia é uma modalidade de tratamento que consiste no uso do ozônio na forma de gás ou veiculado em água ou óleo. Para ser utilizado como agente terapêutico, deve ser extraído do oxigênio medicinal utilizando equipamentos. O ozônio, em contato com o tecido lesado, proporciona o aumento da liberação de fatores de crescimento capazes de contribuir para reparação tecidual. O objetivo desta pesquisa foi estabelecer recomendações para o uso do ozônio no tratamento de lesão cutânea crônica. Este estudo adotou como referencial teórico a prática baseada em evidência e, como metodológico, a revisão integrativa. Para tanto, foi realizada uma busca de artigos nas bases de dados: MEDLINE, LILACS CINAHAL, COCHRANE, IBECS e SCIELO tendo como critério de inclusão estudos primários, randomizado controlado, não randomizado controlado e descritivo, cuja amostra fosse composta por adultos com lesão cutânea de qualquer etiologia e que o tratamento tivesse sido feito com aplicação tópica do ozônio. Após análise descritiva dos estudos, aplicou-se a Escala adaptada de Jadad para verificar a validade interna. O total da amostra foi de 03 artigos, sendo 02 ensaios clínicos randomizados controlados e 01 descritivo prospectivo. Todos os estudos consideraram como desfecho a cicatrização total da ferida ou a redução do tamanho da lesão, seguidos da ação bactericida. Quanto a validade interna dos estudos, as pontuações obtidas foram, em sua maioria, inferiores ao mínimo estabelecido para um estudo de alta qualidade. Conclui-se que ao considerar apenas 01 estudo de qualidade, não foi possível estabelecer recomendações para a utilização da ozonioterapia no tratamento de lesões cutâneas.

Descritores: Ozonioterapia. Cicatrização de feridas. Evidências.


SUMMARY - Ozone therapy is a treatment that consists in the use of ozone as a gas or in water or oil conveyed. Its use as a therapeutic agent must be extracted from medical oxygen using equipments. The ozone, in contact with injured tissue, provides an increased release of growth factors that contribute to tissue repair. The objective of this research was to provide recommendations for the use of ozone in the treatment of chronic skin lesion. This study adopted as theoretical referential evidence-based practice and as methodological, referential the integrative review. To this end, we conducted a search for articles in databases: MEDLINE, LILACS CINAHAL, COCHRANE, IBECS and SCIELO having as inclusion criteria primary studies, randomized controlled, non-randomized controlled and descriptive studies, whose samples were composed of adults with cutaneous injury of any etiology and treatment, has been done with topical application of ozone. The total sample were 03 articles, 02 randomized controlled trials and 01 prospective descriptive. All studies considered as endpoint total healing of the wound or lesion size reduction, followed by bactericidal action. Descriptive analysis was made and the Adapted Jadad Scale was applied to check the internal validity of studies, whose scores were mostly below the minimum established for a study of high quality. We conclude that by considering only 01 quality study, it was not possible to establish recommendations for the use of ozone therapy in the treatment of skin lesions.

Descriptors: Ozone therapy. Wound healing. Evidence.

INTRODUÇÃO

A pele, como qualquer órgão, é passível de sofrer agressões, que poderão resultar em lesões teciduais, oriundas de agentes físicos, químicos ou biológicos, causando a perda da integridade cutânea 1,2.

Quando há perda da integridade da pele ou ruptura do tecido, pode ocorrer o comprometimento da derme, tecido celular subcutâneo até músculos e ossos. Assim, a lesão cutânea é denominada de ferida 3, 4.

No Brasil, as feridas constituem um sério problema de saúde pública devido a sua alta prevalência, acarretando aumento do gasto público e piora da qualidade de vida dos pacientes. Porém, não há dados estatísticos que comprovem este fato 5,6,7.

A integração da enfermagem em pesquisas com plantas medicinais na descoberta de novos fitoterápicos é uma das muitas contribuições da enfermagem na intersecção da pesquisa básica com a área assistencial, uma vez que é o principal facilitador do cuidado4.

Assim, devido ao aumento do custo com o tratamento das lesões cutâneas, torna-se necessário realizar estudos para quantificar de forma mais precisa tal população e identificar novos recursos e tecnologias, com menor custo e maior eficácia, tendo por objetivo acelerar o processo de cicatrização e reduzir as complicações 4.

A ozonioterapia é uma modalidade de tratamento não tóxica, que consiste no uso do ozônio como princípio ativo, na forma de gás ou veiculado em água ou óleo. Para ser utilizado como agente terapêutico, o ozônio deve ser extraído do oxigênio medicinal puro por meio de descargas elétricas de aproximadamente 10.000V, onde moléculas de oxigênio são quebradas dando origem à formação de átomos de oxigênio. Esses, ao se juntarem ao oxigênio molecular (O2), dão origem às moléculas de ozônio 8,9. Esse processo ocorre com a utilização de equipamentos.

O mecanismo de ação do ozônio em tecidos lesados ocorre da seguinte forma: o ozônio, em contato com os tecidos, gera o peróxido de hidrogênio que atua como molécula sinalizadora intracelular, capaz de interagir com diferentes tipos celulares. Em contato com eritrócitos, o peróxido de hidrogênio aumenta a glicólise, a formação de adenosina tri-fosfato (ATP) e o transporte de oxigênio para os tecidos e ainda, ativam os leucócitos aumentando a produção de interleucinas e citocinas capazes de favorecer a resposta do sistema imune. Proporciona o aumento da atividade plaquetária e o aumento da liberação de fatores de crescimento capazes de contribuir para reparação tecidual 10. O ozônio tem alto poder oxidante, o que confere grande ação microbicida contra bactérias, vírus e fungos 9.

Diversos estudos realizados utilizando o ozônio no tratamento de lesões cutâneas relataram a importância do recurso no tratamento dessas, uma vez que o ozônio demonstrou suas propriedades antissépticas, induziu a formação de tecido de granulação e a neoangiogênese, acelerando a cicatrização 9, 10, 11,12, 13.

Atualmente, existem questionamentos com relação à dose terapêutica adequada, pois, se o ozônio for empregado em concentrações impróprias, pode ser inútil ou tóxico, o que torna muitas vezes sua aplicação controversa e questionada na literatura. Entretanto, na prática clínica, alguns profissionais de saúde têm adotado esta terapêutica no tratamento das lesões sem considerar os riscos decorrentes 10- 14

Para que se utilize a ozonioterapia no tratamento de lesões cutâneas é preciso que haja embasamento científico desta prática por meio de resultados de estudos que justifiquem o seu uso e certifiquem suas ações terapêuticas. Sendo assim, devido ao aumento do uso da ozonioterapia pelos profissionais de saúde no tratamento de lesões, torna-se necessário identificar evidências científicas que amparem a utilização do seu uso na prática clínica. Questiona-se então: o uso da ozonioterapia influencia o processo de cicatrização de lesões cutâneas?

Objetivos

Estabelecer recomendações para o uso do ozônio no tratamento de lesão cutânea. Identificar as publicações científicas relacionadas ao uso da ozonioterapia no tratamento de lesão cutânea. Caracterizar as evidências do uso da ozonioterapia no tratamento de lesões cutâneas na prática clínica.

MÉTODOS

Para o desenvolvimento deste estudo adotou como referencial teórico a prática baseada em evidência (PBE) que compreende o uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência atual para a tomada de decisão sobre o cuidar do paciente 15,16

O referencial metodológico escolhido foi a revisão integrativa. Esse método de pesquisa propicia a síntese dos resultados dos estudos sobre um determinado assunto, além de identificar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos.

Para a construção da revisão integrativa é preciso percorrer seis etapas distintas. A primeira etapa corresponde à identificação do tema e seleção da hipótese ou questão da pesquisa. A seguir, estabelecem-se os critérios para inclusão e exclusão de estudos, composição da amostragem ou busca na literatura, definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados com a respectiva categorização, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados obtidos com a revisão e, finalmente, a elaboração da síntese do conhecimento 17.

Todas as etapas descritas anteriormente foram seguidas para elaboração deste estudo, que teve como eixo norteador a seguinte questão: quais são as evidências disponíveis quanto ao uso de ozonioterapia no tratamento de lesões cutâneas?

Para a inclusão dos artigos, os estudos deveriam atender os critérios de inclusão: estudos primários, publicados no período de junho de 2002 a junho de 2012, em inglês, espanhol e português, ser randomizado controlado, não randomizado controlado ou descritivo, com amostra composta por adultos com lesão cutânea de qualquer etiologia e tempo de existência. As lesões cutâneas deveriam ser tratadas com aplicação tópica do ozônio independente do tempo de sua utilização.

Outro critério de inclusão considerado foi o desfecho avaliado pelo pesquisador do estudo. Foram incluídos estudos nos quais foram avaliados pelos menos um dos seguintes desfechos: tecido de granulação, área lesada em cm2, número de feridas epitelizadas e a ação bactericida do ozônio.

Foram incluídos estudos disponíveis online e os obtidos por meio do Serviço de Comutação da Biblioteca J. Baeta Viana, do Campus Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais.

Como critérios de exclusão foram considerados estudos in vitro ou realizados em pacientes com lesão na cavidade oral e a impossibilidade de aquisição do artigo na íntegra.

Realizou- se a busca bibliográfica por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) nas seguintes bases de dados: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, IBECS, CINAHL e SCIELO, utilizando-se os seguintes descritores controlados: ozônio, úlcera cutânea, cicatrização de feridas, úlcera da perna, úlcera plantar, pé diabético, úlcera venosa, úlcera por pressão. Para ampliar a estratégia de busca e aumentar a possibilidade de identificação de estudos optou-se por usar como descritor não-controlado o termo ozonioterapia. Os mesmos descritores foram utilizados no idioma inglês e espanhol conforme a base de dados pesquisada.

As publicações identificadas resultaram em 49 estudos que foram submetidas à leitura do título e resumo. Nesta etapa foram selecionadas 12 publicações. Todos foram submetidos à leitura na intera e analisados quanto aos critérios estabelecidos. Ao final, foram mantidos três artigos que compuseram a amostra, sendo identificados como Estudo 1 (E1) 18, Estudo 2 (E2) 19, Estudo 3 (E3) 20.

Após a seleção dos estudos, foi realizada uma nova leitura pelos pesquisadores visando extrair as informações para o preenchimento do instrumento de coleta de dados. Esta etapa teve como objetivo avaliar a qualidade metodológica dos estudos e extrair respostas sobre o uso do ozônio no tratamento a lesão cutânea.

Após a análise dos estudos, foi feita a classificação das recomendações sobre uso do ozônio no tratamento de lesão cutânea conforme os níveis de evidência em: nível I - metanálise de múltiplos estudos controlados; nível II - estudo individual experimental; nível III - estudo quase-experimental não randomizado, controlado; nível IV - estudo não experimental como pesquisa descritiva correlacional, qualitativa ou estudos de caso; nível V - relatório de casos ou dados obtidos de forma sistemática, de qualidade verificável ou dados de avaliação de programas e nível VI - opinião de autoridades respeitáveis ou opinião de comitê de peritos 21.

Os estudos selecionados também foram submetidos a critérios de avaliação da qualidade, que acrescem ou decrescem seus níveis de evidência. Para tanto, utilizou-se um instrumento de avaliação de qualidade descrita por Jadad e colaboradores22, a qual avalia três condições, relacionadas com a redução de tendenciosidade (validade interna): randomização; cegamento; perdas ou exclusões de participantes 22-23.

Este instrumento de avaliação da qualidade tem duas opções de resposta: sim ou não para cinco questões. Um máximo de cinco pontos pode ser obtido: três pontos para cada sim, um ponto adicional para um método adequado de randomização e um ponto adicional para um método adequado de mascaramento. Um estudo é considerado de qualidade pobre se ele receber dois pontos ou menos 22

Os três artigos que compuseram a amostra estavam disponíveis na base de dados MEDLINE (02) ou CINAHL (01). Os estudos foram publicados no período de 2002 a 2011. Os estudos foram publicados predominantemente em periódicos de circulação internacional, como o Diabetes Technology & Therapeutics (E1), European Journal of Pharmacology (E2) e European Journal of Oncology Nursing (E3).

Todos os estudos eram clínicos, apenas com diferença no delineamento. O E3 era estudo descritivo e E1 e E2 eram estudos randomizados e controlados, porém, o E1 foi com duplo mascaramento e o E2 aberto. As características metodológicas dos estudos incluídos na presente revisão encontram-se no Quadro I.

Quadro I Análise das características dos estudos da amostra. Belo Horizonte, 2012


O objetivo dos três estudos (E1, E2, E3) foi avaliar a efetividade da ozonioterapia no tratamento de lesões, sendo que o E1 e o E2 tiveram como desfechos principais a redução da área lesada e o fechamento total da lesão. O E3 avaliou a redução da área e a diminuição da dor.


Dos desfechos avaliados o E1 e o E2 obtiveram redução da área lesada e a cicatrização total da lesão no grupo tratado com o ozônio comparando com o grupo controle. Em relação à ação bactericida do ozônio, somente o estudo E2 avaliou este desfecho e os autores observaram que o as lesões infectadas tratadas com ozônio tiveram uma cicatrização mais rápida em comparação ao grupo controle, que fez uso somente da antibioticoterapia sistêmica.

Em relação à forma de aplicação do ozônio, os estudos E1e E2 utilizaram a aplicação do ozônio sob a forma de gás por meio de bolsas, e no E3 foi utilizado gerador de alta frequência. Vale ressaltar que em um estudo (E2) foi utilizado também insuflação retal do gás e aplicação do óleo ozonizado na lesão.


A concentração utilizada na aplicação do ozônio sob a forma de gás através de bolsas no estudo E1 foi de 80 µg/mL nas 04 primeiras semanas ou quando surgisse tecido de granulação em 50% da área e nas semanas seguintes foi utilizada a concentração de 40 µg/mL até o final do tratamento, que difere do estudo E2, no qual a concentração utilizada foi de 60 µg/mL durante 20 dias, sendo que foi utilizado também a insuflação retal de 50 µg/ mL do ozônio. No estudo E3 não foi identificado a concentração utilizada. No estudo E1 a concentração utilizada no início do tratamento foi mais alta do que a utilizada no E2, cujas lesões estavam infectadas e foi utilizada a mesma concentração do início ao fim do tratamento. Em ambos os estudos, no grupo tratado com ozônio, houve significativamente maior proporção da redução da área lesada comparado ao grupo controle.

Quanto aos curativos realizados nas lesões, no E2 era usado óleo de girassol ozonizado, porém a concentração do ozônio no óleo não é citada. Os estudos E2 e E3 não citam quais tipos de curativos eram realizados nos pacientes.

O número de sessões realizadas variou de 20 (E2) a 32 (E1). Destaca-se que em um estudo (E3) esse dado não foi informado. O tempo de duração das sessões variou 10 a 60 minutos. No E1 o tempo foi de 26 minutos, no E2 foi de 60 minutos e no E3 variou de 10 a 20 minutos. O E1 e o E3 tiveram o tempo de duração das sessões mais aproximado, já o E2, a aplicação do ozônio sob a forma de gás foi por um tempo maior. Nesse mesmo estudo, o tempo de aplicação do ozônio pela insuflação retal não foi citado. A frequência da aplicação do ozônio não variou em todos os estudos onde o ozônio era aplicado diariamente, sendo que no estudo E3 era aplicado 2 a 3 vezes por dia, porém não houve melhora das lesões.

O número de sessões realizadas variou de 20 (E2) a 32 (E1). Destaca-se que em um estudo (E3) esse dado não foi informado. O tempo de duração das sessões variou 10 a 60 minutos. No E1 o tempo foi de 26 minutos, no E2 foi de 60 minutos e no E3 variou de 10 a 20 minutos. O E1 e o E3 tiveram o tempo de duração das sessões mais aproximado, já o E2, a aplicação do ozônio sob a forma de gás foi por um tempo maior. Nesse mesmo estudo, o tempo de aplicação do ozônio pela insuflação retal não foi citado. A frequência da aplicação do ozônio não variou em todos os estudos onde o ozônio era aplicado diariamente, sendo que no estudo E3 era aplicado 2 a 3 vezes por dia, porém não houve melhora das lesões.

Houve variação importante em relação ao tempo de tratamento, sendo que esse dado variou em média de 06 dias (E3) a 12 semanas (E1). O tempo de tratamento no é E2 foi de 20 dias.

Quanto aos resultados encontrados, os pacientes tratados com o ozônio tiveram significativamente maior redução da área lesada nos estudos E1 e E2, porém mesmo com esses resultados favoráveis do uso da ozonioterapia no tratamento de lesão cutânea é necessário estabelecer o tempo e a concentração ideal a ser utilizada, pois em todos os estudos foram usadas concentrações diferentes e o tempo de aplicação também não foi o mesmo.

Os autores do estudo E1 sugerem a realização de novos estudos com uma amostra maior. Entretanto no estudo E2 os autores sugerem que a ozonioterapia pode ser uma alternativa futura na terapia das complicações que o diabetes mellitus pode causar.

Por meio da análise crítica dos estudos foi possível identificar os níveis de evidência a respeito do uso da ozonioterapia no tratamento da lesão cutânea crônica. O detalhamento do delineamento dos estudos e o nível de evidência recomendado ao final da análise são apresentados no Quadro II, juntamente com os resultados da avaliação de qualidade conforme escala adaptada por Jadad e colaboradores 22.

Quadro II Caracterização das evidências para o uso da ozonioterapia no tratamento da lesão cutânea crônica. Belo Horizonte, 2012


Dois estudos eram ensaios clínicos randomizados controlados. Para o estabelecimento de recomendações com melhor nível de evidência é importante que pesquisas clínicas sejam realizadas com aleatorização e rigor metodológico o que foi observado nos estudos E1 e E2.

Porém, analisando a qualidade dos ensaios por meio da aplicação da Escala proposta por Jadad e colaboradores 22 verifica-se que, apesar da maioria dos estudos serem randomizados, somente um pode ser considerado de qualidade alta. Os demais são considerados de qualidade pobre, já que eles precisam obter mais de 3 pontos para ter alta qualidade de validade interna.

Ao analisar a conclusão dos estudos, somente os autores do estudo E2 recomendam a utilização da ozonioterapia no tratamento de lesão cutânea. Porém, os autores dos estudos E1 e E3, não recomendaram a utilização da ozonioterapia no tratamento de lesão cutânea por acharem necessário a realização de novos estudos com um número maior de pacientes ou por não haver significância nos resultados encontrados.

Discussão

A ozonioterapia foi utilizada com maior frequência em lesões decorrentes do diabetes melito. Diversos autores afirmam que a ozonioterapia pode ser uma modalidade terapêutica promissora para o tratamento das complicações decorrentes do diabetes melito, incluindo as lesões cutâneas, devido às propriedades antioxidantes deste gás, que reduz a hiperglicemia, melhora a utilização do oxigênio pelo organismo e estimula a liberação de fatores de crescimento, que estão reduzidos nas doenças isquêmicas vasculares, além de ativar o sistema imunológico 24,25,26.

No presente estudo foi possível constatar que o tipo de aplicação mais utilizado foi aplicação do ozônio sob a forma de gás através de bolsas, diferentemente do que foi encontrado na revisão sistemática realizada por Oliveira 27 na qual a forma de aplicação do ozônio mais utilizada foi o óleo ozonizado.

Quanto à concentração a ser utilizada Oliveira 27 e Traina 14 ressaltam que a dosagem de ozônio deve ser controlada, pois da mesma forma que pode ser útil, também pode provocar efeitos maléficos ao organismo quando em doses elevadas. Neste estudo foi possível identificar que não houve uma padronização das concentrações utilizadas. Em um estudo realizado por Dupláa e Planas 12 os autores afirmam que a concentração deve ser escolhida de acordo com o aspecto da lesão, neste mesmo estudo os autores utilizaram 75 µg/mL de ozônio sob a forma de gás através de bolsas em lesões com tecido necrosado. Já em estudo realizado por Rosales 28 com o objetivo de avaliar o controle da infecção e a cicatrização de lesões infectadas no pé decorrente do diabetes melito o autor utilizou a concentração de 80 µg/mL do início ao fim do tratamento.

Vale ressaltar que nos estudos da revisão integrativa não foi citado o aspecto da lesão antes de iniciar o tratamento proposto para respaldar a escolha da concentração, porém em um estudo cita que as lesões estavam infectadas e a concentração utilizada estava dentro dos parâmetros recomendados na literatura, de 40 a 80 µg/mL em lesões infectadas 12, 27,29.

Em relação ao desfecho ação bactericida avaliado no presente estudo, os resultados foram favoráveis ao uso do ozônio, fato também encontrado no estudo realizado por Rosales28 que observou eliminação da infecção em 45% dos pacientes tratados com ozônio e no grupo controle somente 16,6% tiverem a eliminação da infecção.

Quanto ao tipo de curativo utilizado nas lesões entre os intervalos das sessões de ozonioterapia, esse dado somente foi relatado em um estudo no qual usou óleo ozonizado. Tal fato chama atenção, pois atualmente existem diversos produtos no mercado que aceleram a cicatrização e se estes forem associados a ozonioterapia, suas ações podem interferir na avaliação dos resultados deste gás nas lesões. De acordo com Oliveira 27 e Rosales 28 o uso do ozônio deve ser considerado como um tratamento complementar aos tratamentos usuais, principalmente, quando estes últimos não obtiveram efeitos satisfatórios.

O número de sessões realizadas nos estudos da revisão integrativa variou entre 20 e 32 sessões, o que difere do estudo realizado por Rosales 28 com o objetivo de avaliar a cicatrização de lesões em pé diabético utilizando ozonioterapia, no qual 53,4% dos pacientes tratados com ozônio apresentaram cicatrização da lesão com 37 sessões.

Também foi constatado nos resultados variação quanto ao tempo de duração das sessões de aplicação do ozônio de 10 minutos a 60 minutos. O estudo realizado por Hernandez e González 13 com o objetivo de avaliar a cicatrização de úlceras venosas utilizando a ozonioterapia, os autores aplicaram o gás nas lesões durante 1 hora. O mesmo tempo foi identificado no estudo realizado por Rosales 28 no qual o ozônio foi aplicado nas lesões sob a forma de gás através de bolsas por 1 hora.

Quanto aos desfechos avaliados nesta pesquisa, foi possível observar que a ozonioterapia proporcionou redução do tamanho da lesão e a cicatrização mais rápida em comparação ao grupo controle. Resultados semelhantes foram encontrados por Hernandez e González 13, em cujo estudo, 90,9% dos pacientes tiveram cicatrização da lesão usando a ozonioterapia. Já Rosales 28 obteve a cicatrização das lesões em 53,4% dos pacientes avaliados.

Conclusão

Após análise crítica dos artigos revisados não foi possível estabelecer a ozonioterapia como terapia alternativa para o tratamento das lesões cutâneas, pois os autores não chegaram a um consenso quanto à concentração do ozônio a ser utilizada, o tempo e a freqüência, o que pode inviabilizar a utilização do ozônio na prática clínica trazendo riscos aos pacientes e ao profissional.

Na análise de validade interna dos estudos, somente um foi considerado como pesquisa de alta qualidade. Mas para obter conclusões definitivas a respeito desta modalidade terapêutica, recomenda-se realização de pesquisas do tipo ensaio clínico randomizado controlado com duplo mascaramento e bem conduzido, incluindo a realização de cálculo amostral a priori para estabelecer o regime terapêutico ideal para o sucesso do tratamento.

Sendo assim, com a presente pesquisa não foi possível estabelecer recomendações para a utilização da ozonioterapia no tratamento de lesões cutâneas.

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