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Avaliação da eficácia dos biocurativos em ratos Wistar com lesões de pele causadas por queimaduras

Evaluating the effectiveness of biocurativos in rats with skin lesions caused by burns
  • Leila Haddad Barrach Abruceze
  • Ondina Silvia Cotrim
  • Ana Carolina Picolo Pasian
  • Elenice Deffune
  • Rosana Rossi Ferreira

RESUMO

RESUMO:Acidentes por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos causam lesões de pele ocasionando queimaduras de diferentes graus. O tratamento destas lesões visa restaurar os tecidos lesados e envolve uma variada gama de produtos no mercado. Este trabalho se propõe a avaliar o uso dos biocurativos, produto biotecnológico desenvolvido no Hemocentro de Botucatu/UNESP obtidos a partir de plasma fresco congelado ou concentrado de plaquetas com adição in vitro de trombina e gluconato de cálcio. Esta adição, no Concentrado de Plaquetas, visa a liberação de fatores de crescimento atuantes no processo de cicatrização. O estudo da eficácia do Gel de Plaquetas home made em ratos Wistar foi estabelecido, em protocolo com queimaduras por escaldo, comparando eficácia e custo do Gel de Plaquetas com o tratamento hospitalar usual à base de colagenase+cloranfenicol além de análise de custo através da farmacoeconomia. Utilizou-se 25 ratos da raça Wistar, divididos em 3 grupos tratados: Grupo A, Colagenase+Cloranfenicol; Grupo B,Gel de Plaquetas e C,controle. Os produtos foram aplicados em dias alternados nos animais por 30 dias. No grupo A, observou-se eritema e presença de crosta em todos os animais. A presença de exsudato ocorreu em 2/10 animais. No grupo B, observou-se presença de eritema e crosta em todos e não houve exsudato. No grupo C, todos apresentaram eritema, com ausência de exsudato e a presença de crosta ocorreu em 1/10. Na analise estatística foi observada diferença significativa (p < 0,0) para formação de crosta entre os Grupos B e C. Na análise histológica, o grupo A apresentou discreta quantidade de vasos sanguíneos e fibras colágenas, quantidades moderadas de macrófagos e fibroblastos enquanto que os grupos B e C apresentaram quantidades moderadas de vasos sanguíneos, macrófagos e fibroblastos e discreta presença de fibras colágenas. A reepitelização ocorreu na maioria dos animais de todos os grupos sem diferença significativa. Quanto aos aspectos de farmacoeconomia, o gel de plaquetas apresentou melhor custo-efetividade em relação ao tratamento à base de colagenase/cloranfenicol. Tendo em vista de que a matéria prima utilizada é fruto de doação de sangue espontânea, os biocurativos devem ter proposta de produção nos laboratórios públicos para distribuição gratuita podendo apontar para a produção pela cadeia dos hemocentros brasileiros, como hemocomponentes especial.

Palavras-chave: Queimaduras, Plaquetas, Colagenase, Curativos biológicos.


SUMMARY - Accidents caused by thermal, chemical, electrical or radioactive agents cause skin lesions causing burns of varying degrees. The therapeutic approach aims to restore damaged tissues and involves a wide range of products on the market. This study aims to evaluate the use of biological dressing, biotech product developed at the Blood Center of Botucatu / UNESP obtained from fresh frozen plasma or platelet concentrate with in vitro addition of thrombin and calcium gluconate. This addition in the platelet concentrate, intended to release the active growth factors of the platelets granules on the healing process. The study of the effectiveness of Platelet Gel home made in Wistar rats was established, in agreement with scald burns, comparing efficacy and cost of Platelet Gel with usual hospital -based treatment collagenase + chloramphenicol plus cost analysis through pharmacoeconomics. We used 25 Wistar rats were divided into 3 treatment groups: Group A, Collagenase + Chloramphenicol; Group B, Platelet Gel and C, control. The products were applied every other day for 30 days in animals. In group A, there was the presence of erythema and crust in all animals. The exudates was indentified 2/10 animals. For the Group B, we observed the presence of erythema and crust at all and no presence of exudates. In group C all the animals showed erythema with no presence of exudates and scab occurred in 1/10. Statistical analysis showed significant difference ( p < 0.0 ) for crust formation between Groups B and C. In the histological analysis, group A showed a slight amount of blood vessels and collagen fibers, moderate amounts of macrophages and fibroblasts was observed while B and C groups showed moderate amounts of blood vessels, macrophages and fibroblasts and discreet presence of collagen fibers. The re-epithelialization occurred in most animals of all groups without significant statistical differences. For the aspects of pharmacoeconomics, the platelet gel presented a better cost - effectiveness in relation to treatment based on collagenase / chloramphenicol. In light of the ethical aspects of the raw material is the result of spontaneous blood donation, the proposal should have biological dressings productions the responsibility of public blood transfusion centers for free distribution. This may point to the production chain of Brazilian blood banks like special blood components for use no intravenous.

Key-words: Burns. Platelet. Collagenase. Biological dressings.

INTRODUÇÃO

As queimaduras são lesões traumáticas causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos ocasionando destruição parcial-superficial (limitada à epiderme e porção superior da derme) ou total (destruição da epiderme, derme, tecido subcutâneo podendo invadir músculos, tendões e ossos). As queimaduras de primeiro grau (grau I) são aquelas que atingem a camada mais externa da pele, onde a região atingida encontra-se hiperemiada, com ausência de bolhas ou flictenas¹.

As queimaduras de segundo grau (grau II) envolvem a epiderme e parte da derme. Seu reconhecimento é simplificado com a formação das bolhas úmidas ou flictenas, apresentando dor intensa à manipulação. É causada pelo contato com líquidos ou sólidos quentes, faíscas e substancias químicas, sendo seu tempo de cicatrização de 5 a 21 dias, sem a necessidade da realização de enxerto. Já as de grau III são aquelas que acometem a totalidade das camadas da pele; em muitos casos outros tecidos tais como tecido celular subcutâneo, músculos e tecidos ósseos. Apresentam um aspecto esbranquiçado ou marmóreo e há redução da elasticidade tecidual, tornando-se mais rígida¹,².

A enfermagem é uma área intrinsecamente relacionada ao tratamento de feridas, estando completamente apta e envolvida nesta temática, seja com a assistência direta, fazendo parte do seu domínio de práticas de cuidados, como também indireta, com a aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Ambos necessitam de suporte terapêutico e conhecimentos específicos2.

O principal objetivo do tratamento de lesões térmicas é a restauração dos tecidos lesados. O processo de cicatrização desses tecidos pode ocorrer por primeira intenção, segunda intenção (perda tecidual e formação de tecido de granulação) e por terceira intenção (lesão cirúrgica com infecção), envolvendo processos biológicos complexos que são mediados por eventos celulares e moleculares3,4,5. O processo de cicatrização de lesões compreende estágios interdependentes e simultâneos, que são descritos em fases dinâmicas e sobrepostas entre si. Essas fases são chamadas de inflamatória, proliferativa e de remodelação. Esse processo tem início no momento da lesão, onde ocorrem estímulos para deposição, ativação e recrutamento de plaquetas, as quais são responsáveis pela formação do trombo, que por sua vez limita a perda de constituinte circulatório para o interstício celular e fornece matriz provisória para alicerçar a migração de células6,7,8.

A eliminação dos tecidos desvitalizados por fagócitos típicos das fases mais iniciais da resposta inflamatória (neutrófilos e macrófagos) apresenta maior importância nas lesões dérmicas profundas. Estas células inflamatórias influenciadas pela baixa tensão de oxigênio, alta concentração de ácido lático e pH baixo, são responsáveis pela produção de diversos fatores de crescimento e citocinas que iniciam o processo de reparo tecidual, atraindo fibroblastos e queratinócitos de áreas adjacentes à lesão. Com o aumento da concentração local dos fatores de crescimento as citocinas se elevam, os processos de regeneração vascular e fibroplasia se intensificam através da angiogênese, migração e proliferação fibroblástica, formando um tecido rico em elementos vasculares, celulares e a produção do tecido de granulação, que aos poucos vai se alastrando, preenchendo o vazio resultante dos tecidos eliminados9.

A ativação das plaquetas pela trombina libera através de seus grânulos vários mediadores inflamatórios como ADP (Adenosina difosfato), a fibronectina e fibrinogênio, cuja função é de agregação celular. Os fatores de crescimento TGF-β –Transforming Growth Factor e PDGF – Growth Factor receptor-derived platelets, formam um gradiente quimiotático orientando a migração das células de circulação e regiões adjacentes, envolvidos com a instalação da resposta inflamatória. Os leucócitos polimorfonucleares chegam ao início da lesão tissular e permanecem por um período de 1 a 2 dias sendo responsáveis pela fagocitose8.

Atualmente a proposta do tratamento de lesão com curativos tópicos inclui princípios de limpeza, desbridamento mecânico e/ ou químico, ambiente local favorável ao processo de cicatrização em suas diversas fases, bem como diversos tipos de coberturas para as lesões a base de papaína, carvão ativado, hidrocolóides, filmes de poliuretano, entre outros³.

As perspectivas atuais para o tratamento tópico direcionam para pesquisas no campo da bioengenharia tecidual abordando a síntese de substâncias proteicas e químicas (fatores de crescimento) envolvidas nos fenômenos cicatriciais sendo proposto para tal fim inovações como o “biocurativo”10,11,12,13,14,15. Os biocurativos obtidos a partir da adição “in vitro” de trombina e gluconato de cálcio ao plasma humano rico em plaquetas, estimulam a degranulação das plaquetas para liberação de fatores de crescimento (PDGF e TGF-ß), de maneira a atuar diretamente no processo de cicatrização16,17,18.

Tabebuia roseo-alba,As queimaduras são consideradas um problema de saúde pública mundial. Estima-se que em todo o mundo, cada ano, mais de 6,6 milhões de pessoas sofrem vários tipos de queimaduras e segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a quinta causa de morte violenta em todo o mundo. Nos EUA, as queimaduras correspondem a quarta causa por injuria. No Brasil, as queimaduras ocupam o terceiro lugar entre as internações por acidentes e violências. As queimaduras geram incapacidade prematura do indivíduo, sequelas estético funcional, incalculáveis custos emocionais e sociais nas vítimas e seus familiares e impacto socioeconômico na sociedade, tendo em vista o tratamento prolongado19.

Em relação a custos, o setor de saúde apresenta estruturas de mercado complexas e nada óbvias. Essas estruturas influenciam criticamente os padrões de atendimento médico e não podem ser ignoradas. Pelo lado da oferta, o lucro não é por si só um motivo adequado para explicar o “mercado” da saúde, como é para outros tipos de bens e serviços, dado que há um grande número de instituições públicas e privadas não lucrativas que prestam serviços de saúde. Como tais serviços não podem ter um preço “a priori” definido no mercado torna-se difícil medir a preferência dos consumidores por eles. Rotineiramente os profissionais de saúde são questionados quais as melhores opções de tratamento para os pacientes. Com essas informações começou a nascer uma preocupação com os gastos em saúde, que originou um movimento chamado managedcare, que pode ser traduzido como “atendimento gerenciado à saúde”, ou uma preocupação econômica administrativa das ações de saúde, que estimulou no aparecimento de uma nova ciência denominada Farmacoeconomia. O objetivo da investigação em farmacoeconomia é identificar, medir e comparar os custos (os recursos consumidos) e os resultados (efetividade, qualidade de vida, utilidade, eficácia, segurança, morbidade, mortalidade) da utilização dos medicamentos. A farmacoeconomia é, portanto, a aplicação da economia da saúde especificamente aos medicamentos, e não pode ser considerada uma ciência ou técnica individualizada20.

OBJETIVOS

Os objetivos deste trabalho foram avaliar a eficácia e efetividade do Gel de plaquetas em ratos wistar com lesões de pele sofridas por queimaduras por escaldo, simulando acidentes domésticos analisando tempo de tratamento e farmaeconomia, ou seja, custo do produto em relação ao protocolo já estabelecido.

Casuística e métodos

Foi realizado estudo clínico prospectivo, com modelo de coorte temporal longitudinal, utilizando 25 ratos da raça Wistar (Rattus norvegicus albinus) adulto, em virtude da facilidade de obtenção, baixo custo de manutenção e alta resistência à infecção. Esse estudo foi realizado no Hemocentro da Faculdade de Medicina de Botucatu, no período entre agosto a dezembro de 2012. A pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética e Pesquisa e à Comissão de Ética em Experimentação Animal da Faculdade de Medicina de Botucatu/SP. Foram incluídos neste estudo somente ratos da raça Wistar (Rattus norvegicus albinus), em idade adulta, macho, com peso de 200 – 300 gramas. Todos os ratos desse estudo foram sedados com Cloridrato de Cetamina (80mg/ kg), e administrado na dose de 20mg/animal associado com Cloridrato de Xilazina (10mg/Kg), na dose de 2,5mg/animal.

O monitoramento dos animais ocorreu através de observação visual, quanto ao padrão respiratório, presença de secreções nasais ou oculares e diarreia, sintomas esses que podem acusar anormalidades, e desta forma retirados do procedimento. Após sedação e anestesia dos animais, procedeu-se a realização da depilação por tração no dorso com dimensões de 5 X 5 cm. (figura 1).

Figura 1: Depilação por tração no dorso (dimensões de 5x5 centímetros)


Para obtenção da lesão foi simulado um acidente doméstico, escaldo por água quente, em seu ponto de ebulição 110°C. Após 2 horas ao acidente administrou-se Dipirona Sódica 15mg/kg a cada 6 horas via oral, e Cloridrato de Tramadol 2,5mg/kg a cada 8 horas também por via oral aos animais. Todos os ratos foram submetidos a lesões térmicas e tratados como descrito na tabela 1.

Tabela1: Classificação dos grupos segundo o tipo de tratamento.



Para o tratamento convencional utilizou-se pomada Kollagenase® (Cloranfenicol + Colagenase), laboratório Cristália (Reg. MS n 1.0298.0049) em dias alternados, com objetivo de promover o desbridamento das queimaduras (Benitz & Oliveira Filho, 2006/2007). No Grupo Gel de Plaquetas (home made) foram selecionadas unidades de Concentrado de Plaquetas (CP) randômicas e coletadas por aférese para a preparação do gel, bem como obtenção de trombina humana. A bolsa foi processada de acordo com os protocolos estabelecidos pelo Laboratório de Processamento de Hemocomponentes do Hemocentro de Botucatu/ UNESP. Os CPs foram obtidos a partir do procedimento de coleta por Aférese (Plaqueta Aférese), utilizando o sistema COBE Spectra Apheresis. Essas plaquetas são oriundas de coleta específica de doador de sangue fidelizado (no mínimo 4 doações nos últimos 18 meses). Esta bolsa foi processada de acordo com os protocolos estabelecidos pelo Laboratório de Processamento de Hemocomponentes do Hemocentro de Botucatu/UNESP. Os Testes de Qualificação da matéria prima são: Hemocultura (BactAlert®), Determinação do número de Plaquetas e Dosagem de PDGF (Fator de crescimento derivado de plaquetas) e VEGF (Fator de crescimento vasoendotelial). O gel de plaquetas é preparado com um creme-base onde são adicionadas substâncias lipossolúveis como óleos e vitaminas, e em seguida são incorporados os princípios ativos derivados dos CPs e Trombina humana purificada.

A análise histológica foi realizada através de secções de 5μ obtidas a partir das amostras emblocadas em parafina e posteriormente submetidas à coloração Hematoxilina/Eosina (HE). A análise estatística foi realizada pelo método Kruskal-Wallis (analise não paramétrica) utilizando software SAEG (Sistema de Analises Estatística e Genética), 2007.

Resultados e Discussão

No Grupo A, após o tratamento com Kollagenase®, foram analisados 10 ratos os quais apresentaram eritema em todas as lesões avaliadas. As crostas foram classificadas de acordo com o acometimento das lesões e neste grupo, 30% (3/10) dos animais apresentaram crosta em 1/3 da extensão da lesão; 20% (2/10) apresentaram crosta em 2/3 da lesão; 40% (4/10) apresentaram crosta em 3/4 da extensão da lesão e 10% (1/10) não apresentaram crosta. Foi observada a presença de exsudato em 20% (2/10) dos animas desse grupo. Estes resultados estão expressos na tabela 2.

Tabela 2: Avaliação clínica das lesões do Grupo A (Kollagenase®)



P: presente; A: ausente; +: crosta presente em ¼ da lesão; ++: crosta presente em 2/4 da lesão; +++ crosta presente em 3/4 da lesão

No Grupo B, após o tratamento com gel de plaquetas, todos os animais avaliados apresentaram eritema nas lesões observadas. As crostas foram igualmente classificadas como no Grupo A e estiveram presentes em todos os animais, diferenciando-se quanto ao grau de acometimento, sendo que 80% (8/10) dos animais apresentaram crosta em 3/4 da lesão; 10% (1/10) apresentaram crosta em 2/4 da lesão e em 10% (1/10) dos animais observou-se crosta presente em 1/3 da lesão. Não foi observada a presença de exsudato nos animais deste grupo. Estes resultados estão expressos na tabela 3.

Tabela 3: Avaliação clínica das lesões do Grupo B (Gel de Plaquetas)



P: presente; A: ausente; +: crosta presente em ¼ da lesão; ++: crosta presente em 2/4 da lesão; +++ crosta presente em 3/4 da lesão.

No Grupo C (controle) todos os animais avaliados apresentaram eritemas nas lesões observadas. As crostas ocorreram somente em 20% (1/5) dos animais e ainda assim em 1/3 da lesão. Neste grupo, não observou a presença de exsudato.

Na análise estatística foi observada diferença significativa (p < 0,01) para formação de crosta entre o Grupo B (tratados com gel de plaquetas) e o Grupo C (Controle). Não foram observadas diferenças significativas para outras características.

No procedimento histológico foram analisadas as seguintes estruturas: presença de vasos sanguíneos (Tabela 4), macrófagos (Tabela 5), fibroblastos (Tabela 6), fibras colágenas (Tabela 7) e epitélio (Tabela 8).

Tabela 4. Analise Histológica dos vasos sanguíneos



Tabela 5. Analise Histológica dos macrófagos

Tabela 6. Analise Histológica dos Fibroblastos

Tabela 7. Analise Histológica das Fibras Colágenas

Tabela 8. Analise Histológica do Epitélio

A análise estatística demonstrou que não há diferença significativa entre os grupos na avaliação histopatológica. Seguindo a análise de custo-efetividade dos produtos objetos deste estudo, no Grupo A foi utilizado 90 gramas de Kollagenase® para o tratamento total, tendo um custo de R$ 84,00 (Brasíndice, janeiro 2013); entretanto, no Grupo B foi utilizado 120 gramas do Gel de plaquetas, com o custo de R$10,40 (fonte: Laboratório de Engenharia Celular – Hemocentro UNESP).

As queimaduras constituem-se problema de saúde pública em função das sequelas estéticas funcionais que comprometem a qualidade de vida do paciente. Foi baseado nestes fatos que o presente estudo foi elaborado. Na avaliação da ação da Kollagenase® e Gel de plaquetas home made sobre queimaduras de primeiro grau foi necessário estabelecer algumas variáveis para observações clínicas e histológicas.

As variáveis clínicas eritema, crosta e exsudato foram determinadas baseando-se em dados do protocolo da Sociedade Brasileiras de Cirurgia Plástica, 2008.

As variáveis histológicas como macrófagos, fibroblastos, fibras colágenas, vasos sanguíneos e tecido epitelial foram selecionadas baseando-se na literatura que relatam a ação dessas variáveis e seu papel no processo cicatricial.

Nos resultados clínicos observados, eritema foi uma variável que ocorreu em todos os animais. Este fato se explica devido às condições normais do processo de cicatrização no qual as células endoteliais vasculares começam a proliferar para formar um tipo de tecido especializado chamado de tecido de granulação. Este tecido é um importante indicador da cicatrização. Segundo Balbino, 2005, os fibroblastos são os principais componentes do tecido de granulação e após a influência dos fatores de crescimento, são ativados e migram das margens da lesão para o centro. Com o aumento do número de fibroblastos ativados para a produção de colágeno, a matriz extracelular começa a ser substituída por um tecido conjuntivo mais forte9.

De acordo com a literatura, a crosta tem uma importante função de isolar a ferida do meio externo, prevenindo a penetração de agentes infecciosos. Com a evolução do processo inflamatório na lesão, a matriz extracelular, que inicialmente era composta por proteínas plasmáticas e plaquetas, também se modifica passando a ser composta por fibroblastos e vasos neoformados. Os fibroblastos locais passam a produzir grandes quantidades de fibronectina, colágeno, aumentando também a síntese de proteoglicanas e glicosaminoglicanas. Este conjunto de substancias confere à área lesionada uma camada cruenta conhecida por crosta. Esta camada é o microambiente ideal e protetor para a movimentação celular, atuação dos fatores de crescimento, proliferação celular e indução da angiogene21.

Os resultados mostram que os animais do grupo B apresentaram crostas maiores em relação aos animais dos grupos A e C, havendo diferença significativa (p < 0,01), para formação de crosta entre o Grupo B (tratados com gel de plaquetas) e o Grupo C (Controle). Isso sugere que o tratamento com um composto bioativo como o Gel de Plaquetas home made rico em fatores de crescimento poderia ter estimulado a migração de macrófagos e fibroblastos das margens da ferida para o seu centro, resultado assim na intensa formação da crosta visualizada. A Tabela 8 mostra que 80% dos animais do Grupo B apresentaram quantidades moderadas de fibroblastos na análise histológica.

O exsudato é um fluido que também está presente no processo inflamatório. Neste estudo, a presença de exsudato ocorreu somente em 2 animais do grupo A, e mesmo assim em proporções mínimas. Este fato nos mostra que o processo cicatricial aconteceu independente do medicamento utilizado ou sem a utilização do medicamento.

A angiogênese é etapa fundamental do processo de cicatrização, na qual novos vasos sanguíneos são formados a partir de vasos preexistentes22. Durante o processo cicatricial, a formação de novos vasos sanguíneos torna-se necessária para a formação do novo tecido de granulação.23 O grupo controle apresentou um grande número de vasos sanguíneos no processo final da cicatrização em comparação com os animais dos outros grupos, porém sem diferenças estatísticas significantes. Este fato nos mostra que no grupo controle, o processo de cicatrização necessitou de uma demanda maior de angiogênese para a formação do tecido de granulação.

Os monócitos do sangue periférico infiltraram-se no local da ferida tanto inicialmente quanto durante o transcorrer do processo cicatricial. A liberação dos fatores provenientes das plaquetas, assim como a fagocitose dos componentes celulares, como fibronectina ou colágeno, contribui também para a ativação dos monócitos, transformando-os em macrófagos que são as principais células envolvidas no controle do processo de reparo. Os macrófagos produzem vários fatores de crescimento, que se destacam como as principais citocinas necessárias para estimular a formação do tecido de granulação24.

Na análise histológica, os macrófagos apareceram moderadamente nos 3 grupos estudados, o que sugere que a migração dessas células acontecem independentemente do uso de medicamentos sobre as áreas queimadas. Os fibroblastos são as principais células envolvidas na cicatrização e são estimulados a produzir e a depositar componentes da matriz extracelular e, na pele, esses eventos são necessários para permitir e promover a reepitelização No presente estudo, a análise de fibroblastos foi feita no 30º dia e a quantidade de fibroblastos encontrada apresentou-se moderada nos 3 grupos analisados, sem diferenças estatísticas significantes, não havendo relação com o uso de medicamentos sobre as lesões.

As fibras colágenas apresentaram-se discretas na maioria dos animais dos 3 grupos, o que nos indica a formação de um tecido de granulação ainda imaturo, principalmente nos animais do grupo C.

Em relação à Farmacoeconomia, conclui-se que, o Gel de plaquetas apresentou um custo 8 vezes menor que a pomada Kolagenase®. Em relação à efetividade do tratamento, nas condições experimentais estudadas, não foram observadas diferenças significativas entre eles, exceção observada no grupo de animais tratados com o Gel de Plaquetas em relação à formação de crostas.

CONCLUSÃO

O tratamento das queimaduras com o Gel de Plaquetas pode impactar positiva e economicamente os sistemas de saúde pública brasileiro. Levando-se em consideração de que feridas crônicas podem ser classificadas como negligenciadas no país, a proposta de produção de biocurativos pela rede pública, para distribuição gratuita e universal deve ser uma meta a ser atingida pelo Sistema Único de Saúde. Desta forma, o número de pacientes assistidos pode ser maior, com menor custo financeiro e a mesma ou maior efetividade que os tratamentos hoje disponíveis no mercado. No que se refere à queimaduras isto pode significar diminuição do tempo de hospitalização.

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