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Estudo da confiabilidade interobservador e da validade convergente do instrumento pressure ulcer scale for healing (push) entre acadêmicos do curso de enfermagem

Study of interrater reliability and convergent validity of the instrument “pressure ulcer scale for healing (push)” among students of nursing
  • Claudio Chamizo Júnior
  • Jéssica Maria Dos Reis Ribeiro
  • Taís Alves de Oliveira
  • Viviane Fernandes de Carvalho

RESUMO

RESUMO: O objetivo deste estudo foi testar a confiabilidade interobservador e a validade convergente do instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) em acadêmicos do curso de enfermagem. Foram avaliadas 28 úlceras por pressão por três avaliadores independentes, um enfermeiro estomaterapeuta, um enfermeiro assistencial e um grupo de acadêmicos de enfermagem. Para a análise de concordância, utilizou-se o índice Kappa. Os valores obtidos para a confiabilidade interobservadores variaram entre 0,85 a 0,95, tendo como significância estatística p < 0,001. De acordo com os resultados conseguidos observamos que houve concordância muito boa a total entre as observações do grupo de acadêmicos e enfermeiro assistencial quando comparado ao enfermeiro especialista em estomaterapia (gold standard), para todas as subescalas do PUSH, assim como para o escore total. Sendo assim os resultados nos permite concluir que o instrumento PUSH pode ser utilizado por acadêmicos de enfermagem.

Descritores: úlcera por pressão, reprodutibilidade dos resultados, validade dos testes.


SUMMARY - The aim of this study was to test the inter rater reliability and convergent validity of the instrument Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) in students of nursing. Twenty-eight pressure sores were evaluated by three independent evaluators, one enterostomal nurse, a clinical nurse and a group of nursing students. For reliability analysis, we used the Kappa index. The values obtained for inter rater reliability ranged from 0.85 to 0.95, with the statistical significance p < 0.001. According to the obtained results showed that there was very good agreement between the observations of the total group of academics and hospital nurses when compared to enterostomal nurse specialist (gold standard) for all subscales of PUSH, as well as for the total score. Thus the results allow us to conclude that the PUSH tool can be used by nursing students.

Descriptors: pressure ulcer, reproducibility of results, validity of tests.

INTRODUÇÃO

As úlceras por pressão (UPs) são lesões ocasionadas pela hipóxia celular, comumente em regiões expostas à pressão por um longo período de tempo. Essas lesões se desenvolvem devido aos fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente1.

Fatores extrínsecos são aqueles que impedem a circulação sanguínea na região afetada da pele sendo eles a pressão, o cisalhamento e a fricção. A pressão é considerada o principal fator já que a pressão externa torna-se maior que a pressão capilar causando isquemia. O cisalhamento é caracterizado pelo atrito do esqueleto com os tecidos subjacentes ocasionando sobreposição da pele. A fricção está relacionada à força exercida de um tecido sobre o outro, agravando-se quando associado à umidade1.

Consideram-se fatores intrínsecos aqueles relacionados ao estado físico do indivíduo, como as condições nutricionais, nível de consciência, idade acima de 65 anos, incontinência urinária e/ ou fecal, mobilidade reduzida ou ausente, peso corporal, doenças crônicas e uso de alguns medicamentos1.

É de suma importância ter conhecimento e entender o que são UPs, assim como a mesma se desenvolve, além da compreensão dos fatores de risco para sua propagação, trazendo subsídios às equipes multidisciplinares de saúde a prestar assistência adequada aos pacientes2.

Diante do difícil tratamento das UPs torna-se de extrema importância melhorar a qualidade do cuidado prestado por meio de medidas que possam minimizar complicações e o sofrimento, a fim de que sejam evitadas ou ainda favorecer a resolução das feridas, uma vez instaladas3.

Visando melhor assistência foram desenvolvidos instrumentos ou ferramentas que permitem a classificação e avaliação do resultado do tratamento imposto às UPs, tendo como principal objetivo a resolução desta ferida3.

Inúmeras ferramentas de avaliação foram desenvolvidas para documentar vários aspectos do estado da ferida ou o aparecimento de úlceras por pressão. Estes incluem o Pressure Sore Status Tool (PSST), Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool), Sussman Wound Healing Tool (SWHT), Sessing scale e a Wound Healing Scale (WHS)2.

O Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) foi desenvolvido pela National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) para ser uma ferramenta rápida, confiável e capaz de monitorar a mudança no status das úlceras por pressão ao longo do tempo. A NPUAP serve como voz de autoridade máxima, a fim de se conseguir os melhores resultados para os pacientes na prevenção e tratamento das Ups, por meio de políticas públicas, nacionais e internacionais de educação e pesquisa4.

A gestão das UPs é um desafio enfrentado por muitos profissionais de saúde ao redor do mundo. Desenvolver e implementar uma ferramenta de acompanhamento padronizado que descreve com precisão a ferida e qualquer progresso em sua cura são fundamentais para o tratamento5.

Instrumentos ou ferramentas de moniorização são utilizados com vários propósitos, incluindo documentação de registros médicos, auxiliando no planejamento da assistência, facilitando a comunicação entre os terapêutas, prevendo prováveis resultados e como parâmetro de referência para avaliar a qualidade de cuidado prestado5,6.

Por muitos anos, a cura das UPs foi predominantemente descrita pela classificação reversa. Com este método, o processo de reparo fica descrito por estágios progressivamente menores, ou seja, uma UP é classificada em estádio III, quando uma conduta é aplicada e em sua reavaliação, de acordo com as modificações encontradas no leito da ferida, esta poderá ser classifcada em estádios II ou I, por exemplo. Essa prática, no entanto, não reflete realisticamente a cura das UPs, uma vez que parte de pressupostos inerentes ao sistema de classificação baseado na descrição da profundidade provocada pela lesão nas camadas da pele7.

O progresso do fechamento de feridas cutâneas implica na formação de tecido cicatricial e contratura, e não há substituição de músculo perdido ou da gordura subcutânea. Desta forma, uma UP estádio IV não pode progredir por meio do processo de cicatrização para úlceras de estádios III, II ou I8.

Em 1995, a NPUAP publicou declaração de oposição à classificação reversa5. Em 1997, o tema da 5ª Conferência Nacional da NPUAP foi “Monitoring Pressure Ulcer Healing: An Alternative to Reverse Staging’’ ou “Monitorando a cura de úlceras por pressão: uma alternativa para o estadiamento reverso”. E durante este evento foram apresentadas diversas ferramentas de minitoramento do processo de cura, entre elas o PUSH9, 10.

Posteriormente o PUSH foi modificado, segundo pesquisas para sua validação11,12. Além disso, a experiência de seu uso vem aumentado entre os clínicos americanos e países de língua inglesa, que a incorporaram na prática de rotina e o número cada vez maior de pesquisas para adaptação transcultural2, com profissionais da saúde e feridas de outras etiologias13,14.

O instrumento de monitorizaçao PUSH foi desenvolvido não somente para ser confiável, válido e sensível às mudanças, mas também clinicamente viável e eficiente15. De acordo com o exposto acima, este artigo traz os resultados do estudo da confiabilidade interobservadores e a validade convergente do instrumento PUSH entre acadêmicos do último período do curso de Enfermagem.

OBJETIVO

O presente estudo teve como objetivo testar a confiabilidade interobservadores e a validade convergente do instrumento PUSH entre acadêmicos do último período do curso de Enfermagem.

MÉTODOS

Delineamento da pesquisa

O desenho do presente estudo foi metodológico e teve como foco a avaliação da confiabilidade interobservadores e validação convergente do instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), aplicado a indivíduos com úlcera por pressão.

A confiabilidade interobservadores é definida como o grau de concordância ou a consistência do desempenho de dois ou mais observadores no registro das mesmas respostas e ao mesmo tempo19.

A validade convergente é a extensão com a qual determinado instrumento realiza ou não a medida a que se propõe15. Verifica a relação entre o instrumento de estudo com outras medidas do mesmo construto, aplicando-as simultaneamente, em um mesmo grupo8. Neste estudo, a validade convergente foi testada através da aplicação simultânea do PUSH e da classificação das UP em estágio, proposta pela The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)2,3,16.

Procedimento de coleta de dados

Nesse estudo a comparação foi feita por meio das observações realizadas por três grupos, sendo o grupo 1 formado por uma enfermeira estomaterapeuta, denominado ET, sendo este grupo considerado gold standard, ou seja o padrão ouro da pesquisa; o grupo 2 por uma enfermeira assistencial, chamado RN; grupo 3 constituído por quatro acadêmicos de enfermagem cursando o oitavo semestre, ou grupo AC.

A aplicação do instrumento PUSH realizou-se de maneira simultânea e independente pelos três grupos, sendo que o grupo 2 e 3 receberam treinamento prévio sobre classificação e estadiamento de UPs pelo enfermeiro estomaterapeuta.

As úlceras por pressão foram analisadas pelos três grupos, de maneira independente, durante a realização dos procedimentos de higiene e troca de curativos. Estas feridas primeiramente foram classificadas de acordo com os estágios propostos pela NPUAP. Posteriormente todos os grupos as classificavam, de acordo com os subescores do PUSH, comprimento X largura, quantidade de exsudato e tipo de tecido. Após a somatória dos resultados obtinha-se o score total, ambos distribuídos em tabelas separadamente.

Procedimentos éticos

O estudo foi aprovado, sob o número de processo: 0223/08 pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Individualmente, os participantes e/ou seus responsáveis legais foram abordados pela pesquisadora executante e após explicação sobre os objetivos da investigação e forma de coleta de dados, o indivíduo era mais uma vez convidado a participar. Aproveitávamos o momento para garantir-lhe segurança sobreo anonimato e entrega do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Instrumento de coleta de dados

Para a coleta de dados, além do instrumento PUSH versão 3, dados como idade, sexo, motivo da internação, localização e classificação da ferida em estágios. Conforme mencionado antes, para essa classificação, utilizou-se o sistema preconizado pelo NPUAP7, que se baseia no comprometimento tecidual e envolve quatro estágios. Quando a presença de tecido necrótico impediu a visualização do leito atribuímos a sigla NA ou “não aplicável”.

A avaliação do PUSH é realizada através de três variáveis: área, quantidade de exsudato e aparência do leito da ferida3. Área da ferida: é composta pelo maior comprimento da ferida, no sentido céfalo-podálico x a maior largura em linha horizontal da direita pra a esquerda em cm2. Após a mensuração da área obtêm-se uma variável de 0 a > 24cm2, e escores de variam de 0 a 10 de acordo com a área obtida2.

Quantidade de exsudato: é observada após a retirada da cobertura e antes da aplicação de qualquer agente tópico. É classificada como ausente, pequena, moderada e grande, que corresponde a escores de 0 (ausente) a 3 (grande)3.

Aparência do leito da ferida: definida como o tipo de tecido predominante nessa região, sendo especificada como: tecido necrótico (escara), de coloração preta, marrom ou castanha, que adere firmemente ao leito ou às bordas da ferida e pode apresentar-se mais endurecido ou mais amolecido comparativamente à pele periferida; esfacelo, tecido de coloração amarela ou branca que adere ao leito da ferida e apresenta-se como cordões, ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso; tecido de granulação, de coloração rósea ou vermelha, de aparência brilhante, úmida e granulosa; tecido epitelial aparece como novo tecido róseo que se desenvolve a partir das bordas, ou como ilhas na superfície da lesão (feridas superficiais) e ferida fechada ou recoberta, aquela completamente recoberta com epitélio. Esses tecidos correspondem aos escores 0 (ferida fechada), 1 (tecido epitelial), 2 (tecido de granulação), 3 (esfacelo) e 4 (tecido necrótico)3.

A somatória dos subescores desses parâmetros resulta em uma possível variação de 0 a 17. Escores maiores indicam piores condições em contrapartida índices menos indicam melhores condições das UP. Esses valores são dispensados em uma tabela onde se registra os escores de cada parâmetro e o escore total de acordo com a data, para que seja possível uma melhor visualização dos escores totais utiliza-se de um gráfico e uma folha de orientação para o avaliador2,3.

Análise dos dados

Os dados conseguidos após o preenchimento do instrumento PUSH e a classificação das UPs - NPUAP, foram submetidos à análise descritiva e comparativa, tendo como objetivo caracterizar as lesões avaliadas.

Para testar a confiabilidade interobservadores (ET e AC; ET e RN), aplicou-se a medida de concordância Kappa (k). Utilizandose k=1,0 como concordância total, 0,81 ≤ k ≤ 0,99 como concordância muito boa. A medida Kappa foi sempre calculada em relação às observações do ET.

O teste Exato de Fisher e o Coeficiente de Correlação de Spearman foram utilizados para a associação entre a classificação e score total do PUSH avaliando-se assim a validade convergente. Valor de p inferior a 0,05 foi usado para significância estatística 2,20.

RESULTADOS

Dados epidemiológicos

Foram avaliados 28 pacientes, entre os quais houve predominância do sexo feminino, na proporção 3:1. A média de idade encontrada foi de 49 anos (dp: 2,7 anos) e o tempo de internação de 33 dias.

Os motivos que levaram os pacientes à internação estão listados no gráfico abaixo:

Validação do PUSH

Das 28 imagens classificadas que compuseram a análise desse estudo estão representadas em 5 tabelas e um gráfico.


A tabela 1 que representa a classificação das UP de acordo com a NPUAP indica que os acadêmicos e o enfermeiro assistencial apresentam níveis de concordância total e muito boa, respectivamente em relação às observações feitas pela ET (p < 0,001).


A tabela 2 que corresponde ao comprimento x largura das UP, indica que os acadêmicos e o enfermeiro assistencial apresentam níveis de concordância total e muito boa, respectivamente em relação às observações feitas pela ET (p < 0,001).


A tabela 3 que corresponde à quantidade de exsudato das UP indica que os acadêmicos e o enfermeiro assistencial apresentam níveis de concordância total e muito boa, respectivamente em relação às observações feitas pela ET (p < 0,001).


A tabela 4 que corresponde ao tipo de tecidos das UP indica que os acadêmicos e o enfermeiro assistencial apresentam níveis de concordância total e muito boa, respectivamente em relação às observações feitas pela ET (p < 0,001).


A tabela 5 que corresponde ao score total das UP indica que os acadêmicos e o enfermeiro assistencial apresentam níveis de concordância total e muito boa, respectivamente em relação às observações feitas pela ET (p < 0,001).


A figura 1 que corresponde ao score total obtidos pelo PUSH, a qual sumariza os resultados.

DISCUSSÃO

O instrumento PUSH foi criado pela NPUAP para avaliar o processo de reparação tecidual, especialmente, nas UPs, sendo uma alternativa para a requalificação desse tipo de ferida durante sua evolução. Sendo recomendado esse instrumento devido à facilidade de aplicação e por ser útil na classificação de UPs por um longo período de tempo, assim permitindo a monitorização de resultados2.

Segundo Santos et al2, na adaptação transcultural do instrumento PUSH para a língua portuguesa, estudo este realizado com enfermeiros estomaterapeutas e assistenciais, apresentou um resultado congénere comparado aos especialistas. No item em que se classificam os estágios da UP segundo a NPUAP verificou-se uma concordância total ou muito boa semelhante ao encontrado no presente estudo.

Analisando o subescores da variável comprimento X largura das UPs entre os observadores do estudo de Santos et al2, os mesmos mostraram uma concordância total a muito boa que comparando com o presente estudo apresenta-se igual2.

Ainda utilizando o estudo de Santos et al2, no subescore da variável quantidade de exsudato, os observadores mostraram uma concordância total e muito boa, da mesma maneira que os valores obtidos pelo grupo de acadêmicos avaliados neste estudo.

No subescore da variável do tipo de tecido, novamente nossos resultados mostram uma concordância muito boa entre os observadores, sendo corroborados pelos estudos anteriores nacionais2.

O subescore variável escore total, por ser a somatória dos outros subitens novamente apresentou uma concordância muito boa e estatisticamente significativa entre os nossos observadores, mostrando-se semelhante ao estudo atual e assim atestando alta confiabilidade interobservadores2.

Em um estudo realizado para avaliar a confiabilidade dos interobservadores do PUSH em pacientes com úlceras crônicas de perna apresentou níveis de concordância total e muito boa16. No estudo que reapresenta o instrumento PUSH para avaliar as UP e úlceras crônicas de perna realizado em três hospitais no estado de São Paulo mostrou a confirmação da confiabilidade interobservadores em todos os subescores se apresentando total e muito boa mostrando que o PUSH é um instrumento de monitorização de fácil aplicação e hábil também para feridas de outras etiologias3.

O presente estudo realizado pelos acadêmicos de enfermagem evidencia grau de confiabilidade satisfatório quando comparados aos estudos anteriores, realizado somente com enfermeiros assistenciais e enfermeiros estomaterapeuta. Mesmo apresentando pequenas variações em subescores mais específicos do PUSH, o resultado foi aceitável devido seu grau de complexidade, destacando que a experiência profissional é um fator importante para melhor classificação de uma UP, porém não determinante, pois os acadêmicos mesmo sem experiência profissional e utilizando o conhecimento teórico e prático, conseguiram utilizar o instrumento PUSH e obtiveram um escore total muito próximo ao obtidos nos outros estudos 2,3,16.

Após a análise de todos os resultados e comparado a estudos anteriores, percebe-se o instrumento PUSH é útil e confiável, podendo ser utilizado tanto por enfermeiros assistenciais quanto por acadêmicos de enfermagem, uma vez que estes futuros profissionais se depararão com a presença das úlceras por pressão tão logo iniciem sua vida profissional. Visto sua importância o mesmo deveria ser inserido na grade curricular do curso de graduação 2,3,16.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o instrumento é útil e confiável, podendo ser utilizado tanto por enfermeiros assistenciais quanto por acadêmicos de enfermagem, uma vez que estes futuros profissionais se depararão com a presença das úlceras por pressão tão logo que iniciem sua vida profissional. Visto sua importância o mesmo deveria ser inserido na grade curricular do curso de graduação.

Referências

1. Silva, RCL; Figueiredo, Nébia MA de; Meireles, IB. Feridas: fundamentos e atualizações em enfermagem. 2. ed. São Paulo: Yendis, 2011.

2. Santos, VLCG; Azevedo, MAJ; Silva, TS, Carvalho VMJ, Carvalho VF. Adaptação Transcultural do Pressure Ulcer Scale For Healing (PUSH) Para a Língua Portuguesa. Rev Latino-am Enfermagem 2005;13(3):305-13.

3. Santos VLCG, Carvalho VF. Reapresentando o Instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) para avaliação de Úlceras por Pressão e Úlceras Crônicas de Perna. Rev Estima 2009;7(2):19-27.

4. Pompeo M. Implementing the PUSH tool in clinical practice: revisions and results. Ostomy Wound Manage 2003;49(8):32-6, 38, 40.

5. National Pressure Ulcer Advisory Panel. NPUAP position on reverse staging of pressure ulcers. Adv Wound Care 1995;8(6):32-3.

6. Salzberg CA. Continuing the dialogue on healing. Adv Wound Care 1997;10(5):8.

7. Berlowitz DR, Ratliff C, Cuddigan J, Rodeheaver GT. The PUSH Tool: A Survey to Determine Its Perceived Usefulness. Adv Skin Wound Care 2005;18(9):480–3.

8. Shea JD. Pressure sores: classification and management. Clin Orthop1995;(112):89-100.

9. Ferrell BA. The Sessing Scale for measurement of pressure ulcer healing. Adv Wound Care 1997;10(5):78-80.

10. Krasner D. Wound Healing Scale, version 1.0: a proposal. Adv Wound Care 1997;10(5): 82-5.

11. Stotts NA, Rodeheaver GT, Thomas DR, et al. An instrument to measure healing in pres- sure ulcers: development and validation of the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(12):M795-M799.

12. Gardner SE, Frantz RA, Bergquist S, Shin CD. A prospective study of the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(1):93-7.

13. Ratliff CR, Rodeheaver GT. Use of the PUSH tool to measure venous ulcer healing. Ostomy/wound Management 2005;51(5):58-63.

14. Hon J, Ladgen K, Mclaren A, et al. A Prospective, Multicenter Study to Validate Use of the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH©) in Patients with Diabetic, Venous, and Pressure Ulcers. Ostomy/wound Management 2010;56(2):26-36.

15. LoBiondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem: Métodos Avaliação crítica e utilização. 4ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1998. p.186-99.

16. Santos, VLCG; Sellmer, D; Massulo, MME. Confiabilidade Interobservadores do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), em Pacientes com Úlceras Crônicas de Perna. Rev Latino-am Enfermagem 2007;15(3):1-7.