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Prevalência de úlcera por pressão em unidades de terapia intensiva adulta

Prevalence of pressure ulcer in adult intensive care units
  • Tamires Barradas Cavalcante
  • Elenir de Araújo Lago
  • Elaine Maria Leite Rangel Andrade
  • Maria Helena Barros Araújo Luz
  • Grazielle Roberta da Silva Freitas

RESUMO

Introdução: Este estudo tem como objetivo identificar a prevalência de úlcera por pressão em duas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) adulta de um hospital público de Teresina. Tratou-se de pesquisa descritiva, transversal e quantitativa, com amostra de 49 clientes maiores de 18 anos que aceitaram participar voluntariamente ou foram autorizadas por familiar ou responsável. A prevalência de UPP foi de 31,0%. Predominou o sexo masculino (86,7%), com média de idade de 48,6 anos, cor branca (33,3%), ensino fundamental incompleto (73,3%), com renda familiar de um salário mínimo (60%). Os diagnósticos mais frequentes foram acidente vascular cerebral hemorrágico (46,7%), ferimento por arma de fogo (20%) e trauma raquimedular (20%). Identificaram-se as comorbidades hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus (40%). Os medicamentos mais utilizados foram os protetores da mucosa gástrica, antinflamatórios não esteroidais (100%). O tempo médio de internação foi 38 dias. Prevaleceram úlceras por pressão nas regiões sacral e calcâneos (60%), de estágio III (46,7%). A prevalência de UPP nas UTIs foi considerada alta e a sua redução poderá ocorrer mediante a capacitação da equipe de saúde para adoção de medidas preventivas adequadas.

Descritores: Prevalência. Úlcera por Pressão. Unidades de Terapia Intensiva.


SUMMARY - This study aimed to identify the prevalence of pressure ulcers in two adult Intensive Care Units (ICUs) of a public hospital in Teresina. This is a descriptive, cross-sectional and quantitative study with a sample of 49 clients over 18 years old who agreed to participate voluntarily or were authorized by family or guardian. The prevalence of PU was 31.0%. Predominated male (86,7%), with a mean age of 48.6 years old, white (33,3%), elementary school (73,3%), earning a minimum wage (60%). The main diagnoses were hemorrhagic stroke (46, 7%), injury by firearms (20%), spinal cord injury (20%). The comorbidities identified were hypertension and diabetes mellitus (40%). The drugs most used were the protectors of the gastric mucosa and no steroidal anti-inflammatory (100%). The mean hospital stay was 38 days. Prevailed ulcers in the sacral and calcaneal regions (60%), stage III (46,7%). The Prevalence of Pus in the ICU was considered high and it’s reduction may occur through training of health staff to take adequate preventive measures.

Descriptors: Prevalence. Pressure Ulcer. Intensive Care Units.

INTRODUÇÃO

A Úlcera por pressão (UPP) não é um evento novo, sua ocorrência já foi notificada desde século passado por Florence Nightingale e ainda hoje é motivo de preocupação, tendo em vista que muitos clientes desenvolvem este tipo de lesão de pele durante a hospitalização.

Em 2009, as organizações internacionais National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Pannel (EPUAP) definiram UPP como “uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e fricção e/ou cisalhamento¹”.

A UPP causa dor, deterioração da imagem corporal, ansiedade e outros problemas de saúde para o cliente. Além disso, aumenta os custos da assistência e diminui o prestígio das instituições e dos profissionais, já que a sua incidência e prevalência são indicadores de qualidade dos cuidados prestados².

Na unidade de terapia intensiva (UTI) a UPP é uma complicação frequente e pode surgir na primeira semana de internação e interferir na recuperação e qualidade de vida dos clientes3,4.

Diversos fatores de risco presentes na terapia intensiva colaboram para o desenvolvimento da UPP. Dentre eles os fatores intrínsecos: força muscular diminuída, edema discreto e coordenação motora totalmente prejudicada, os extrínsecos: tipo de colchão, posicionamento em um mesmo decúbito por mais de duas horas e força de cisalhamento/fricção, bem como condições predisponentes como anemia, hipotensão e leucocitose e estar sob ventilação mecânica5,6.

O estudo da UPP em UTI torna-se relevante frente aos custos materiais e humanos que estas lesões demandam para o seu tratamento, além do agravamento provocado ao quadro clínico e tempo de internação do cliente7.

Nessa perspectiva, o objeto deste estudo foi a prevalência de UPP em unidades de terapia intensiva de um hospital público de Teresina. Sendo a questão de pesquisa: Qual a prevalência de UPP nas unidades de terapia intensiva adulta de um hospital público de Teresina?

OBJETIVOS

O objetivo geral foi identificar a prevalência de úlcera por pressão nas unidades de terapia intensiva adulta de um hospital público de Teresina e os específicos consistiram em caracterizar o perfil sociodemográfico e clínico de clientes com úlcera por pressão e classificar a úlcera por pressão segundo estadiamento e localização anatômica.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, transversal com abordagem quantitativa de dados realizado no período de março a abril de 2012, em duas unidades de terapia intensiva adultas nomeadas para este estudo de unidade A e B.

A população do estudo foi constituída de todos os clientes internados nas Unidades A e B. Amostra de 49 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão do estudo: idade a partir de 18 anos e aceitar participar do estudo voluntariamente mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou ter sua participação autorizada por familiar ou responsável.

O instrumento de coleta de dados foi composto por três partes relativas a aspectos sociodemográficos dos clientes como idade, sexo, cor da pele, renda familiar e escolaridade, aos aspectos clínicos, diagnóstico médico, comorbidades, medicações em uso e tempo de internação e à caracterização da UPP segundo localização anatômica e estadiamento. Esta ocorreu através da análise do prontuário, entrevista com o paciente quando consciente ou com o familiar e exame físico da pele.

Os dados obtidos foram codificados para elaboração de um dicionário de dados. Estes foram transcritos, com o processo de dupla digitação, utilizando-se planilhas do aplicativo Microsoft Excel. Uma vez corrigidos os erros, os dados foram exportados e analisados no programa SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 17.0. Utilizaram-se estatísticas descritivas tais como; frequências e porcentagens absolutas, média, mediana e desvio padrão, bem como os testes de Mann Whitney, Kruskal Wallis e coeficiente de Spearman para verificar a associação entre a ocorrência de UPP e variáveis sociodemográficas e clinicas.

A pesquisa foi devidamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí (UFPI) - (CAAE -0511.0.045.000-11) e pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital de Urgência Municipal, atendendo devidamente a todos os critérios da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, principalmente, no que diz respeito à privacidade dos sujeitos envolvidos.

RESULTADOS

A prevalência de UPP foi de 31%, considerando que dos 49 pacientes 15 apresentaram UPP.

A caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes com UPP é apresentada nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica dos pacientes com UPP. Teresina, 2012.

Predominou o sexo masculino 13 (86,7%). A idade variou de 18 a 73 anos e a média foi de 48, 6 anos. Quanto a cor destacouse a branca 5 (33,3%), seguida da parda e preta cada uma representada por 4 (26,6%) e amarela 2 (13,3%). Em relação à procedência 7 (46,6%) dos pacientes eram de Teresina, 4 (26,7%) do interior do Piauí e 4 (26,7%) de outros Estados. Quanto à escolaridade a maioria tinha ensino fundamental incompleto 11 (73,3%) e em relação à renda familiar, 60% dos pacientes viviam com apenas um salário mínimo.

Tabela 2 – Caracterização clínica dos pacientes (n=15) com UPP. Teresina, 2012.

Os diagnósticos médicos mais frequentes foram AVCH 7 (46,7 %), ferimento por arma de fogo 3 (20,0%), TRM 3 (20,0%), e TCE 2 (13,3%). No que diz respeito às comorbidades identificaram-se Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica, cada uma acometendo 3 (20,0%) dos pacientes. Quanto às medicações destacaram-se os protetores gástricos e os AINES 15 (100,0%), seguidos dos anticonvulsivantes 10 (66.7%) e anticoagulantes 8 (53,3%).

A localização e classificação das úlceras por pressão (UPPs) são apresentadas nas Tabelas 3 e 4.

Tabela 3 – Localização das úlceras por pressão. Teresina, 2012.
Tabela 4 – Classificação das úlceras por pressão, Teresina, 2012.

Foram identificadas 26 UPPs, pois alguns pacientes no momento da avaliação apresentavam mais de uma UPP. A localização mais frequente foi a região sacrococcígena 09 (60,0%), seguida calcâneo esquerdo 07 (46,7%) e direito 06 (40%) e da região occipital 03 (20%). Quanto ao estadiamento, 07 (46,7%) UPPs estavam em estágio III, 06 (40%) em estágio II e 04 (26,7%) em estagio I e de igual valor nas UPP sem estadiamento.

Discussão

Foram identificadas 26 UPPs, pois alguns pacientes no momento da avaliação apresentavam mais de uma UPP. A localização mais frequente foi a região sacrococcígena 09 (60,0%), seguida calcâneo esquerdo 07 (46,7%) e direito 06 (40%) e da região occipital 03 (20%). Quanto ao estadiamento, 07 (46,7%) UPPs estavam em estágio III, 06 (40%) em estágio II e 04 (26,7%) em estagio I e de igual valor nas UPP sem estadiamento. prevalência variou de 31,0% a 57,9%7,8. Enquanto que estudos internacionais apresentaram taxas de prevalência menores entre 12,4% e 20,0%9,6. Como no estudo realizado em Nova Jersey, cuja prevalência foi de 18,5%10.

Alta prevalência de UPP reflete na saúde do cliente, pois prolonga hospitalização, dificulta a recuperação deste e aumenta as taxas de morbimortalidade. Acrescenta-se o fato de representar ônus as instituições hospitalares avaliação ruim da qualidade da assistência prestada pela equipe de enfermagem, já que os índices de UPP são atualmente vistos pela Organização Mundial de Saúde como parâmetros para tal avaliação 11,2.

Predominou o sexo masculino 86,7%. Esse resultado converge com os achados de outros estudos com taxas de clientes do sexo masculino de 52,4%, 80,0% e 70,0% respectivamente11,12,5 e diverge de outro resultado encontrado no qual o sexo feminino foi mais presente13.

O predomínio do sexo masculino pode ser reflexo cultural do descuido dos homens em relação à saúde, pois na maioria das vezes esperam o agravamento do quadro clinico para procurar o serviço de saúde, são mais vulneráveis a enfermidades graves e crônicas do que mulheres e mais propícios aos acidentes por causas externas (violência, acidentes de trânsito)14.

A média de idade encontrada neste estudo foi de 48,6 anos. Em um hospital privado de Natal 85,0% dos pacientes tinham idade superior a 60 anos e em um hospital de Fortaleza, a média de idade foi de 61,5 anos5,16. A idade acima de 60 anos em pacientes críticos é um fator predisponente para UPP, já que com o avançar dos anos o organismo muda a estrutura epidérmica, hemodinâmica, há diminuição das glândulas sebáceas tornando a pele mais sensível às forças de fricção e cisalhamento decorrentes da permanência no leito durante a internação5,17,2.

Quanto a cor da pele destacou-se a branca 5 (33,3%), seguida da parda 4 (26,6%), preta 4 (26,6%) e amarela 2 (13,3%). Semelhantes resultados foram encontrados, em que se observou a cor branca, parda e negra, com taxas de 73,3%, 16,7% e 10,0% respectivamente14 e outro em que predominou a cor branca, com 73, 7% 18. Em divergência, estudos identificaram que a maioria dos pacientes possuía predominantemente pele parda 38,0% e 64,5%, branca 35,0% e 17,7 % e negra 21,0% e 17,7%, respectivamente19, 20.

A estrutura da pele varia de acordo com a cor, sendo a pele negra mais resistente a irritações químicas e traumas, constituindo uma barreira a estímulos externos, sobre maneira a pele não negra encontra-se mais vulnerável17.

Em relação à procedência 7 (46,6%) dos pacientes eram de Teresina, 4 (26,7%) do interior do Piauí e 4 (26,7%) de outros estados. A alta a taxa de clientes procedentes do interior do Piauí e outros estados pode ser decorrente do hospital em estudo ser porta de entrada do serviço de urgência e emergência em Teresina absorvendo a demanda das cidades do interior da capital e dos estados próximos.

Quanto à escolaridade a maioria tinha ensino fundamental incompleto, com 73,3%. Os analfabetos, os com ensino fundamental completo e ensino médio incompleto representaram 6,7% da amostra cada. Em outro estudo, 42,3% dos pacientes possuíam o primeiro grau incompleto, 7,7% nunca tinham ido à escola e 24,4% tinham ensino fundamental completo. Porém, 5,1 % dos pacientes informaram ter nível superior incompleto e 3,8% completo 20.

Em relação à renda familiar, os salários variaram de R$ 112,00 a 2000,00 reais. Entretanto, 60% dos pacientes viviam com apenas um salário mínimo. Outro estudo de 2004 quanto à situação de trabalho, identificou que 46,2% dos pacientes eram aposentados, 25,6% trabalhava somente em casa, sem vínculo empregatício e 28,2% atuavam em diversas outras profissões20. A situação financeira do cliente é de considerável importância na prevenção e tratamento da UPP após alta devido à influência desta na aquisição de coberturas mais específicas.

Os diagnósticos médicos mais encontrados foram AVCH 7 (46,7 %), ferimento por arma de fogo 3 (20,0%), TRM 3 (20,0%), e TCE 2 (13,3%). Com relação aos principais diagnósticos encontrados nota-se que são agravos que impedem a mobilização ou alivio de pressão por meio de mudança de decúbito dos pacientes, em decorrência de fratura, plegia, instabilidade hemodinâmica decorrente de contusões ou hemorragias na massa encefálica e de alterações respiratórias.

No que diz respeito às comorbidades identificaram-se Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), cada uma acometendo 3 (20%) dos pacientes, semelhante aos resultados encontrados a estudo de 2004, com DM e HAS respectivamente 24,4% e 43,6% 20. O DM é um fator intrínseco para o desenvolvimento de UPP devido à deterioração que causa na perfusão capilar2.

Quanto às medicações destacaram-se os protetores gástricos e os AINES 15 (100,0%), seguidos dos anticonvulsivantes 10 (66,7%) e anticoagulantes 8 (53,3%), provavelmente por se tratar de pacientes clínicos e neurológicos. Em outros estudos a medicação mais usada foi o antibiótico, com 76,9 e 63,15% respectivamente 20,18.

Quanto à localização da UPP a região mais frequente foi a sacrococcígena 9 (60,0%), seguida dos calcâneos esquerdo 7 (46,7%), direito 6 (40,0%) e occipital 3 (20,0%). Esse resultado assemelha-se aos de outros estudos, nos quais as regiões mais acometidas foram a sacral, calcânea, trocantérica e glútea12,15,11,19. Quanto ao estadiamento verificou-se que 7 (46,7%) das UPPs estavam em estágio III, 6 (40,0%) em estágio II, 4 (26,7%) em estagio I e 4 (26,7%) sem estadiamento.Acredita-se que esse resultado deva-se ao longo tempo de permanência de alguns pacientes na UTI. Outros estudos verificaram estadiamentos menores como, por exemplo, um em que a maioria das UPPs estava em estágio II (57,0%)19.

O tempo médio de internação foi de 38, 2 dias, variando de 6 a 163 dias foi próximo ao tempo de internação encontrado em outro estudo da literatura, representando média de 33 dias de internação. Estudo que realizou associação entre o tempo de internação e presença de UPP verificou que a prevalência de UPP foi maior naqueles com mais de 10 dias de permanência, com diferenças estatisticamente significativas (p = 0,00)19.

O tempo de internação na UTI apresenta-se como um fator de risco para o desenvolvimento de UPP, porém esse dado é muito relativo, já que a UPP também pode se desenvolver quando uma força de grande intensidade é exercida sobre determinada área em curto período de tempo. Daí a importância da Enfermagem se apropriar do conhecimento relacionado à prevenção, às escalas que ajudam a predizer o risco de desenvolvimento de UPP e às estratégias direcionadas a cada caso especifico, contribuindo com a melhoria da qualidade prestada aos pacientes.

A pequena amostra deste estudo é uma limitação. Variáveis analisadas em outro estudo e não presentes neste são também indicadores da presença de UPP, em especial os fatores extrínsecos: colchão inadequado, forças de pressão, força de cisalhamento/fricção, posicionamento em um mesmo decúbito por mais de 2 horas, elevação de 30 a 45 graus e condições de roupas de cama inadequadas, sendo esta mais uma limitação na identificação de variáveis que podem estar relacionadas a UPP nas UTIs do hospital em que a investigação foi conduzida15.

CONCLUSÕES

A prevalência de 31% UPP nas UTIs estudadas foi considerada alta ao ser comparada com outros estudos nacionais e internacionais e a sua redução poderá ocorrer mediante a capacitação da equipe de saúde para adoção de medidas preventivas adequadas.

O estudo realizado com 49 clientes evidenciou que dentre os 15 que apresentaram UPP predominou o sexo masculino (86,7%), com média de idade de 48,6 anos, cor branca (33,3%), que estudaram até o ensino fundamental incompleto (73,3%), com renda de um salário mínimo (60%). Os diagnósticos médicos mais frequentes foram acidente vascular cerebral hemorrágico (46,7%), ferimento por arma de fogo (20%) e trauma raquimedular (20%). Identificaram-se as comorbidades hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus (40%). Os medicamentos mais utilizados foram os protetores da mucosa gástrica e os anti-inflamatórios não esteroidais (100%). O tempo médio de internação foi de 38 dias. Prevaleceram úlceras na região sacra e do calcâneo (60%), de estágio III (46,7%).

A principal limitação desse estudo foi a pequena amostra, ocorrida por conta do longo tempo de internação dos clientes e do curto período de coleta dos dados.

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