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A utilização de antissépticos na prática clínica: uma revisão sistemática

The use of antiseptics in clinical practice: a systematic review
  • Júlia Teixeira Nicolosi
  • Juliana Almeida Nunes
  • Viviane Fernandes de Carvalho

RESUMO

RESUMO:Introdução: A preocupação com a presença de infecção no sítio cirúrgico ou nas lesões de pele é uma constante havendo no mercado uma grande variedade de antissépticos disponíveis. Objetivo: Verificar as publicações de ensaios clínicos que testaram a utilização de antissépticos em seres humanos. Método: Foi realizada uma revisão sistemática utilizando a estratégica PICO, após a seleção dos artigos foi aplicada Escala de Qualidade de Jadad. Resultados: Foram localizados 38 artigos, somente dois estudos obtiveram pontuação máxima na escala de Jadad. Conclusão: Poucas são as pesquisas que indiquem a efetividade e a segurança na utilização desses produtos. A maior dificuldade de determinar as evidências relativas a esses antisséptico é devido ao pequeno número de ensaios clínicos e a falta de rigor metodológico nos ensaios existentes.

Palavras chaves: Soluções farmacêuticas, Antinfecciosos locais, Clorexidine, Povidona-Iodo, Biguanida, Sulfadiazina de prata, Prata, Infecção dos ferimentos


SUMMARY - Introduction: The concern with the presence of infection at the surgical site or in skin lesions there is a constant market a wide variety of antiseptics available. Objective: To investigate the publications of clinical trials that tested the use of antiseptics in humans. Method: A systematic review was performed using the PICO strategy, after the selection of articles was applied Jadad Quality Scale. Results: 38 articles were found, only two studies reported maximum score on the Jadad scale. Conclusion: There are few studies that indicate the effectiveness and safety in the use of these products. The greatest difficulty in determining the evidence relating to these antiseptic is due to the small number of clinical trials and the lack of methodological rigor in existing tests.

Descriptors: “Pharmaceutical Solutions”, “Anti-Infective Agents, Local”, “Chlorhexidine”, “Povidone-Iodine”,”Biguanides”, “Silver Sulfadiazine”,”Silver”, “Wound Infection”.

INTRODUÇÃO

A preocupação com a presença de infecção, seja de sitio cirúrgico1 ou de lesões de pele2, é uma constante, pois gera aumento das taxas de morbidades refletindo no tempo de hospitalização e aumento da mortalidade1.

A indústria farmacêutica e pesquisadores se esforçam com a finalidade de encontrar um antisséptico que com maior espectro de ação e menor rejeição. Uma gama de antissépticos é encontrada no mercado como ao clorexidina e polvidina iodada em várias concentrações e soluções3,4, além das biguanidas5,6, prata e sulfadiazina de prata7,8. Diante dessa diversidade de produtos qual seria o mais indicado e em que situação clínica há eficácia?

Mediante esse questionamento esse estudo teve como objetivo verificar as publicações de ensaios clínicos que testaram a utilização de antissépticos em seres humanos.

MÉTODO

Para a seleção das publicações adotou-se a revisão sistemática com o objetivo de verificar o conjunto de publicações que utilizassem antissépticos em seres humanos nos últimos dez anos até dezembro de 2011. Foi realizada uma busca na Pubmed/Medline com os seguintes descritores (Medical Subject Headings Section- MeSH) na língua inglesa: “Pharmaceutical Solutions”, “Anti-Infective Agents, Local”, “Chlorhexidine”, “Povidone-Iodine”,”Biguanides”, “Silver Sulfadiazine”,”Silver”, “Wound Infection”.

Uma condição para a busca e a utilização do cruzamento dos descritores foi a aplicação da estratégia PICO onde: P= Population (população ou situação clínica), I= Intervention (intervenção), C= Comparation (Comparação) e O= Outcome (desfecho) 9 havendo a seguinte combinação de descritores e palavras booleanas:





Os artigos selecionados foram analisados na íntegra por meio de um roteiro estruturado que contemplasse os seguintes itens: autor/ periódico/ano de publicação/ departamento, tipo de estudo, objetivo, medida de desfecho, resultados e pontuação da Escala de Jadad.

Para verificar a qualidade dos ensaios clínicos selecionados foi aplicada a Escala de Qualidade de Jadad 10,11 que consiste em cinco questões sobre o estudo com pontuação de zero a cinco, sendo que, ensaios clínicos com pontuação inferior que três são consideradas de baixa qualidade metodológica. Essa pontuação compreende: um ponto se o estudo foi randomizado, um ponto se a randomização foi descrita corretamente, um ponto se o estudo foi duplo cego, um ponto se o método duplo cego foi descrito e um ponto se descrito os dropouts 11.

RESULTADOS

Nessa pesquisa foram indicados 397 resultados, sendo ainda filtrados os trabalhos que seriam ensaios clínicos, com 10 anos de publicação, realizado em seres humanos e na língua inglesa. Com essas exigências 40 trabalhos foram selecionados. Após a leitura de cada trabalho ainda foi excluído 1 pois a pesquisa não foi realizada em seres humanos, totalizando 38 artigos conforme esquematizado na Figura 1.





Após a leitura dos artigos selecionados, esses foram avaliados e pontuados, sendo aplicado a Escala de Avaliação de Jadad conforme a Tabela 2.



Descrição dos antissépticos e dos Estudos Incluídos

Polvidina e Clorexidina

O polvidina é um agente amplamente utilizado na prática clínica para antissepsia da pele no pré-operatório com a finalidade de se evitar infecções. A polvidina-iodada, um iodóforo, realiza a liberação lenta de iodo na forma livre (princípio ativo). Esse iodo livre possui a ação de se ligar irreversivelmente às proteínas, oxidando-a e afetando na sua estrutura e função42.

A clorexidina é um cloridrato catiônico biguamida que age na célula da membrana da bactéria e nos componentes do citoplasma42. Nos estudos apresentados esse antisséptico foi testado em várias concentrações e associado a diversos componentes químicos.

Nos estudos, a eficácia da polvidina é questionada e comparada a outros agentes antissépticos. Em estudo realizado em 556 adultos de cirurgia eletiva de hérnia inguinal que possuía como objetivo testar se a clorexidina alcoólica possui maior eficácia na descontaminação microbiana se comparado com o polvidina, foi evidenciado que o efeito dos dois antissépticos na redução bacteriana não apresentava alteração significante na contagem bacteriana15.

Já em estudo realizado onde foi testado dois procedimentos diferentes de preparo da pele pré-operatória de 500 pacientes foi utilizado polvidina seguido de tintura de iodo no grupo 1 e no grupo 2 utilizou-se clorexidina 4% com álcool isopropílico seguido por pintura com Hibitane® foi concluído que houve uma redução significativa da colonização da pele no grupo que utilizou chlorexidina22. Corroborando com esse resultado, Veiga et al 26 compararam a utilização do chlorexidine alcoólico 0,5% e do polvidine iodado a 10% em procedimentos plásticos de 250 pacientes de cirurgias eletivas diversas e foi concluído que o clorexidina possui maior efeito na redução de colonização de Staphtlococcus coagulase no final do procedimento cirúrgico.

Outro estudo, realizado no preparo pré-operatório dos pés e tornozelos, foi comparado o preparo da pele com a escovação com polvidina iodada associada à pintura com polvidina iodada e outro grupo com escovação com clorexidina 4% associada à pintura com álcool isopropil. Nesse estudo foi evidenciado que a escovação com clorexidina pintura com álcool proporciona maior erradicação dos microrganismos do pé, especialmente das espécies de Staphylococcus42.

Darouiche et al 50 também compara a polvidina com o clorexidina alcoólica havendo concordância de que a clorexidina possui melhor espectro de ação microbiana em relação à polvidina.

Contrariando a superioridade da clorexidina em relação ao iodo Swenson et al 21 comparou a utilização de três diferentes preparações de pele no pré-operatório durante o período de 6 meses cada uma. Foi testado no período 1 a pintura e escovação com polvidina iodada 7,5% combinada com a aplicação de álcool isopropil, no período 2 foi usado a clorexidina 2% e álcool isopropil 70% (ChloraPrep®) e no período 3 foi usado o pavacrylex iodado no ácool isopropil (DuraPrep®). Como resultado de 3.209 cirurgias, obteve que a preparação da pele utilizando iodo foi superior se comparado com a clorexidina. Em concordância com esse resultado, em estudo desenvolvido nos Estados Unidos com o objetivo de avaliar a resistência microbiana após a limpeza com dois agentes antissépticos disponíveis comercialmente para a pele (povacrylex de iodo/alcoolico e gluconato de clorexidina/ alcoolica) seguida do contato com solução salina, foi observado que o efeito do enxague com solução salina na pele com povacrylex de iodo/alcoolico é superior na redução das bactérias se comparada com a solução com clhorexidina, sendo o povacrylex de iodo/alcoolico mais resistente ao enxague29.

Ogbemudia et al 14 compara as taxas de infecção em inserções de fixadores externos concluindo que a utilização do curativo com sulfadiazina de prata a 1% associada a clorexidina 5% possui maior eficácia na redução de infecções se comparado ao curativo somente com clorexidina a 5%.

Em ensaio comparando a utilização do enxágue bucal visando a diminuição dos microrganismos na cavidade bucal com clorexidina 0,12% (Periogard) e solução de cloreto de cetilpiridínio 0,05% (Cepacol®) evidenciou a superioridade da solução com clorexidina 0,12%48.

Em estudos que comparam a clorexidina com o placebo25,35, foi concluído que há eficácia do uso do antisséptico na redução de microrganismos.

Prata e Sulfaziadina de Prata

O curativo com prata possui uma ação bactericida conhecida historicamente. É apresentado em diversas composições como o nitrato de prata ou a sulfadiazina de prata34.

Em ensaio clínico realizado comparando a eficácia do curativo impregnado com prata (Acticoat®) e do curativo com sulfamylon a 5% em pacientes vítimas de queimaduras concluiu-se apesar de haver um número menor de trocas com curativo com prata, não há diferenças quanto à cicatrização ou resposta à enxertia28. Huang et al 34 também compara a utilização do Acticoat® com a sulfadiazina de prata em pacientes com lesões geradas por queimaduras demonstrando que apesar do tempo de cicatrização não diferir entre os dois grupos, no que utilizou o curativo com nanocristais de prata houve uma maior eficácia na restrição do crescimento bacteriano.

Outro estudo realizado em 2005 objetivou investigar se o curativo com nanocristais de prata (Acticoat®) possui propriedades físicas para atuar como barreira na transmissão da Staphylococcus aureus metilcillin resistente (MRSA) no laboratório e na clínica. Nesse trabalho foi descrito que o curativo proporcionou uma barreira completa ou quase completa para a penetração do MRSA em 95% dos casos, sendo que em 67% dos curativos demonstraram decréscimo de MRSA com taxa de erradicação de 11% 44.

As coberturas Acticoat 7® (Smith & Nephew), Actisorb Silver ® (Johnson & Johnson), Aquacel Ag® (Convatec), Coatreet Foam® (Coloplast) e Flamazine® (Smith & Nephew) foram examinadas quanto a sua ação de redução bacteriana e capacidade de preparar o leito de feridas crônicas. Foi demonstrado que o acúmulo de prata esta correlacionado com a viscosidade da secreção. A concentração de prata na ferida e no desbridamento é proporcional à encontrada no curativo sendo que o excesso de prata é eliminado no exsudato. Todas as coberturas mostraramse seguras para a terapia de feridas crônicas.

A cobertura com alginato de cálcio impregnada com prata foi testada em 99 pacientes com úlceras venosas na perna ou úlcera por pressão com a finalidade de avaliar o seu impacto na redução de infecção comparando curativos realizados com alginato de cálcio e prata e outros realizados somente com o alginato de cálcio concluindo-se que o uso do curativo associando o alginato de cálcio e a prata pode ser favorável 41.

Polyhexamethylene Biguamida (PHMB)

O antisséptico polyhexamethylene biguamida (PHMB) está sendo incorporado como opção de antissépticos na gama de gestão de feridas 51. A polyhexamethylene biguanida age causando uma perda irreversível de componentes celulares essenciais havendo danos na membrana citoplasmática. Não há relatos documentados de microrganismos adaptados e resistentes ao PHMB 47.

Apenas dois ensaios clínicos testaram esse antisséptico. Um dos trabalhos objetivou determinar se o uso da impregnação de antimicrobiamo no curativo absorvente impacta na presença de quatro patóginos (S. aureaus metil resistente (MRSA), E. cloacae, P. aeroginosa, S. aureus e o Streptococcus da flora normal resistente da pele ao redor do estoma). Para tal, 10 sujeitos traqueostomizados foram acompanhados 25 dias, sendo divididos em 2 grupos, com aplicação de curativos com PHMB peri-ostomia (grupo caso) e o grupo com apenas a técnica de limpeza (grupo controle). O uso do curativo impregnado com PHMB ao redor da traqueostomia demonstrou não interferir no crescimento da flora normal, necessária para manutenção da barreira funcional da pele contra patógenos, principalmente se tratando da MRSA e P. aeruginosa.

Outro ensaio clínico que objetivou testar em 50 feridas infectadas se o uso da solução Lavasept® 0,2% (solução aquosa de polyhexametilenobiguanida e macrogolum 4000) reduz a quantidade de bactéria na superfície cutânea se comparada com a solução de Ringer e se esse antisséptico interfere na cicatrização não evidenciou nenhuma interferência da solução de Lavasept® no processo de cicatrização, ao contrário, foi demonstrado que em algumas feridas houve melhora do processo de cicatrização se comparado com a solução de Ringer, principalmente nas feridas onde foi necessária a realização do desbridamento havendo intenso tecido de granulação. No que refere à ação bactericida, foi demonstrada uma redução estatisticamente significante da contagem de bactérias se comparado com a solução de Ringer38.

CONCLUSÕES

Existe uma ampla variedade de antissépticos utilizados na prática clínica e disponível no mercado. Entretanto, poucas são as pesquisas que indiquem a efetividade e a segurança na utilização desses produtos. A maior dificuldade de determinar as evidências relativas a esses antisséptico é devido ao pequeno número de ensaios clínicos e a falta de rigor metodológico nos ensaios existentes, ficando claro na análise realizada por meio da Escala de Qualidade de Jadad10,11 onde somente dois estudos obtiveram pontuação máxima.

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