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Recomendações baseadas em evidências para prevenção e tratamento tópico da mucosite oral

Evidence-based recommendations for the prevention and the topic treatment of oral mucositis
  • Júlio César dos Santos
  • Eline Lima Borges
  • Miguir Terezinha Vieccelli Donoso

RESUMO

RESUMO: Apesar da severidade e da importância epidemiológica da mucosite oral e de vasto arsenal de medidas de prevenção e tratamento, não existem evidências da efetividade desses agentes. O objetivo deste estudo foi estabelecer recomendações baseadas em evidências para prevenção e tratamento tópico da mucosite oral. Trata-se de revisão integrativa com referencial teórico da prática baseada em evidência, com busca realizada nas bases MEDLINE, LILACS, SCIELO e Cochrane. Foram critérios de inclusão: artigos publicados entre janeiro de 2010 a julho de 2012; em português, inglês e espanhol; cuja metodologia permitisse obter evidências fortes como estudo individual randomizado controlado e estudo não randomizado controlado e cuja amostra fosse constituída de pessoas submetidas a intervenções tópicas para prevenção ou tratamento de mucosite decorrente de radioterapia, quimioterapia ou ambas. Foram selecionados dez estudos e, nestes foram identificadas 11 intervenções, sendo para prevenção: luz visível, laser, prolaprezinc, crioterapia, alopurinol. Para tratamento: triclosan e fenilbutirato a 5%. Para prevenção e tratamento simultaneamente: mel e laser. Entre as intervenções, luz visível, mel, triclosan, laser, crioterapia, laser gálio apresentaram resultados efetivos. Entretanto, os níveis de significância das intervenções e o rigor metodológico dos estudos não as credenciam ao rol de recomendações para prevenção ou tratamento deste agravo.

Descritores: Terapêutica. Mucosite. Estomatite. Enfermagem.


SUMMARY - Despite the severity and epidemiological importance of oral mucositis and the vast arsenal of prevention and treatment, there is no evidence of the effectiveness of these agents. The aim of this study was to establish evidence-based recommendations for the prevention and the topic treatment of oral mucositis. It is an integrative review with theoretical referential of evidence-based practice, and the search was conducted in MEDLINE, LILACS, SciELO and Cochrane. The criteria for inclusion were: articles published between January 2010 to July 2012, in Portuguese, English and Spanish; whose methodology allowed us to obtain strong evidence as randomized controlled individual study and non-randomized controlled study, and whose sample was made up of people undergoing topical interventions for the prevention or treatment of mucositis caused by radiotherapy, chemotherapy, or both. Ten studies were selected and in these, 11 interventions were identified, for prevention: visible light, laser, prolaprezinc, cryotherapy, allopurinol. For treatment: triclosan and phenylbutyrate 5%. For prevention and treatment simultaneously: honey and laser. Among the interventions, visible light, honey, triclosan, laser, cryotherapy, gallium laser showed effective results. However, the significance levels of interventions and the methodological accuracy of the studies do not give them enough credibility to be in the list of recommendations for prevention or treatment of this disease.

Descriptors: Therapy. Mucositis. Stomatitis. Nursing.

INTRODUÇÃO

Os efeitos colaterais da radioterapia e da quimioterapia têm impacto determinante na qualidade de vida do paciente. Entre as complicações orais decorrentes da terapia antineoplásica, a mucosite destaca-se como o efeito agudo de maior frequência e o maior fator dose-limitante para a radioterapia na região de cabeça e pescoço. Apesar do enorme arsenal disponível, a terapêutica no tratamento da mucosite tem se mostrado com características de suporte e paliativa, aliviando sintomas e evitando complicações outras, como desidratação, caquexia e infecções1.

Outros pacientes propensos a desenvolver mucosite são os submetidos ao transplante de medula óssea (TMO). Esse apresenta-se como opção terapêutica na abordagem de pacientes com doenças onco-hematológicas, sendo considerado efetivo para o aumento da sobrevida desses pacientes. No entanto, é importante considerar os efeitos colaterais decorrentes do TMO, dentre os quais se destacam: aplasia medular, náuseas, vómitos, diarreia, a Doença do Enxerto contra o Hospedeiro e a mucosite. Esta última ocorre em, aproximadamente, 75% dos pacientes que recebem quimioterapia ablativa ou irradiação de corpo total (Total Body Irradiatiori), como condicionamento para o transplante, com grande repercussão no estado geral do paciente, sendo significativamente associada ao aumento da mortalidade geral por este agravo2.

A mucosite oral caracteriza-se pela inflamação e ulceração da mucosa oral, que se torna edemaciada, eritematosa e friável, resultando em dor, desconforto, disfagia e debilidade sistémica. Frente à neutropenia decorrente do tratamento, infecções por microrganismos oportunistas, tipo Cândida albicans, Herpes Simples Vírus (HSV), citomegalovírus, varicela zoster são frequentes e tendem a potencializar os sinais e sintomas. Ainda, hemorragia intra-oral é caracteristicamente secundária a trombocitopenia pela supressão medular que também contribui para o agravamento da mucosite3.

O controle rigoroso da mucosite pode minimizar casos severos e reduzir a interrupção da radioterapia. Fatores de risco devem ser considerados na elaboração de protocolos específicos para prevenção e controle do agravo4.

Os profissionais que lidam com esses pacientes utilizam recursos para tratamento local, como por exemplo, laserterapia, colutórios orais e chás de camomila, sem, entretanto, haver melhora significativa do quadro, que exige ainda o uso de potentes analgésicos, que acarretam outros efeitos colaterais.

Em estudo de revisão publicado em 2005 foi identificado uma variedade de métodos e substâncias estudados e pesquisados para prevenção de mucosite, constatando que até essa data não havia protocolo padrão para controle das complicações bucais decorrentes do tratamento quimioterápico e radioterápico5. A falta de registros criteriosos sobre o resultado de intervenções limita a possibilidade de se estabelecer a magnitude dos benefícios, dos riscos e dos custos associados a prevenção, diagnóstico e tratamento da mucosite e de suas complicações2.

Desta forma, para se identificar recomendações para prevenção e para se minimizar a gravidade da mucosite e auxiliar a recuperação celular da mucosa oral faz-se necessário realizar uma investigação e análise das publicações recentes em busca de evidências científicas. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi estabelecer recomendações baseadas em evidências científicas para prevenção e tratamento tópico da mucosite oral com efetividade.

Método

Como referencial metodológico, adotou-se a revisão sistemática. Esta é uma forma de pesquisa em que publicações primárias são analisadas para responder a uma questão bem definida. Utiliza o método científico para evitar a introdução de vieses do pesquisador na revisão e abordagem sistemática para avaliar a qualidade de cada publicação primária. Tem a finalidade de reduzir a grande quantidade de resultados de pesquisa disponíveis atualmente em recomendações de pontos-chave, de forma a permitir que os profissionais se mantenham atualizados e de subsidiar a eficácia das intervenções6. Enfocam primordialmente, estudos controlados randomizados e, geralmente, consistem na avaliação da eficácia do tratamento ou intervenção.

Nesse estudo, o tema refere-se ao tratamento tópico da mucosite oral. A questão norteadora foi elaborada, tendo como base a estratégia PICO, acrônimo no idioma inglês que, em português, corresponde a paciente, intervenção, comparação e resultados (desfecho). Consiste em proposta atual que auxilia na elaboração da pergunta clínica e na identificação dos descritores que serão utilizados para a localização dos estudos, permitindo maximizar a recuperação de evidências nas bases de dados e focar o escopo da pesquisa7. Para essa revisão, o acrônimo PICO foi definido por:

P: (paciente/população) pacientes submetidos a radioterapia, quimioterapia ou ambos, devido tumores malignos de cabeça e pescoço ou transplante de medula óssea com ou sem mucosite oral.

I: (intervenção/indicador) qualquer intervenção visando a prevenção ou tratamento tópico da mucosite oral.

C: (comparação/controle), comparação de duas intervenções de prevenção ou tratamento quando se tratar de estudos comparativos, com ou sem randomização;

O: (outcome, na língua inglesa = desfecho clínico/resultado) estudos cujos resultados forem referentes avaliação da mucosite oral, isto é, o aumento ou epitelização parcial ou completa das áreas lesadas. Quando se tratar de prevenção, o não surgimento da mucosite oral ou o surgimento em graus mais brandos (I e II).

Dessa forma, a pergunta deste estudo consiste em: quais são as evidências disponíveis quanto à efetividade das medidas de prevenção e tratamento tópico da mucosite oral de pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço devido a tumores malignos ou TMO ou quimioterapia independente do tipo de câncer?

Adotou-se o conceito de efetividade da Base de dados Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) que é a medida do alcance de intervenções, procedimentos, tratamentos ou serviços em condições reais (rotina de serviço), isto é, do quanto à atenção atende aos seus objetivos.

Para a estratégia de busca foram utilizados os descritores controlados identificados e selecionados na Base de dados DeCS: Mucositis (mucosite); Stomatitis (estomatite/ mucosite oral); therapeutics (terapêutica/ terapia/ tratamento).

Os estudos foram identificados nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) The Cochrane Library Collaboration do Reino Unido (COCHRANE), a partir de estratégias de busca com os descritores citados.

A busca nas bases de dados ocorreu no período de 20 a 25 de julho de 2012 por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) na qual pesquisou-se as bases LILACS, SCIELO e Cochrane. O acesso ao MEDLINE se deu pelo PubMed.

Para identificação de publicações que respondessem a pergunta desse estudo utilizou-se diversas estratégias nas bases de dados.

A busca na base MEDLINE foi realizada duas vezes utilizandose os descritores therapeutics e mucositis e therapeutics, stomatitis e mucositis com estratégias distintas. Para delimitar a busca foi usado o recurso Limit, disponível no PubMed, selecionando as opções species humans, article types Randomized Clinical Trial. Também recorreu-se ao Specify Custom Date Range, delimitando o período de publicação de 01/01/2010 a 25/07/2012 e o limite idioma inglês, espanhol e português.

Com a primeira estratégia foram identificados 56 artigos indexados. A maioria possuía resumo. A seleção preliminar foi realizada amparada no resumo ou no título, quando o primeiro estava ausente. Nessa etapa foram selecionados 09, com a obtenção de todos os artigos.

Com a segunda estratégia na Base MEDLINE e respeitando os mesmos limites foram identificados 42 artigos indexados, dos quais, após análise preliminar, constatou-se que todos não os critérios de inclusão, portanto foram descartados.

A busca na base de dados LILACS foi realizada com base em três descritores – therapeutics, mucositis e stomatitis. Utilizando os descritores therapeutics e mucositis foram encontrados 23 artigos indexados. Com os descritores therapeutics e stomatitis, 33, sendo que um artigo, já havia sido identificado com os dois primeiros descritores. Todos os artigos foram submetidos a leitura do resumo e título. Nessa etapa nenhum artigo foi selecionado.

Outra base de dados pesquisada foi a Cochrane na Base Evidence Based Medicine (EBM), na qual foram encontradas indexadas 10 publicações com o descritor stomatitis, sendo 04 selecionados. Desses, 03 já haviam sido identificados no MEDLINE. Um artigo restante foi obtido na íntegra.

Na SCIELO, a busca foi realizada utilizando-se os descritores “mucosite” “terapêutica” e “estomatite”. Com os dois primeiros descritores foram identificados três artigos indexados e com os dois últimos, nenhum. Após análise dos resumos e título não foram selecionados artigos indexados nessa base.

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão para composição da amostra: artigos publicados no período compreendido entre 01 de janeiro de 2010 a 25 de julho de 2012, em idiomas português, inglês e espanhol, cuja metodologia adotada permitisse obter evidências fortes, como estudo individual randomizado controlado e estudo não randomizado controlado. Outro critério de inclusão considerado foi de que a amostra dos estudos primários deveria constituir-se de pessoas submetidas a intervenções tópicas para prevenção ou tratamento de mucosite decorrente de radioterapia, quimioterapia ou ambas.

Os artigos identificados nas bases de dados foram submetidos a uma triagem, que consistiu da análise das variáveis relacionadas a publicações, autores e estudo, sendo a variável principal a efetividade das ações para prevenção e tratamento tópico para mucosite oral.

A amostra foi constituída por 10 artigos, sendo todos obtidos nas bases MEDLINE (90%) e Cochrane (10%). Destaca-se que três estudos estavam presentes em ambas as bases. Todos os estudos foram submetidos à leitura por dois avaliadores independentes para preenchimento do instrumento de coleta de dados. As dúvidas foram discutidas para obtenção do consenso.

Os dados foram analisados de forma descritiva, uma vez que os estudos primários apresentaram diferentes metodologias e desfechos avaliados.

A qualidade do nível de evidência dos estudos desta amostra foi classificada em nível II (estudo randomizado experimental controlado individual) e nível III (estudo quase-experimental como grupo único, não randomizado controlado, com pré e pósteste, ou estudos emparelhados tipo caso controle)8. Também foram avaliados quanto a relevância e, para tal, adotou-se a escala de Jadad9. Essa escala tem duas opções de resposta, sim ou não para cinco questões:

1.a. O estudo foi descrito como aleatório (uso de palavras como “randômico”, “aleatório”, “randomização”)?

1.b. O método foi adequado?

2.a. O estudo foi descrito como duplo-cego?

2.b. O método foi adequado?

3. Houve descrição das perdas e exclusões?

Um máximo de cinco pontos pode ser obtido: três pontos para cada sim, um ponto adicional para um método adequado de randomização e um ponto adicional para um método adequado de mascaramento. Um estudo é considerado de má qualidade se ele receber dois pontos ou menos9.

Para facilitar a análise dos dados, os estudos foram codificados de E01 a E10 (Quadro 1).

RESULTADOS

Todos os estudos da amostra estavam publicados em inglês e tiveram multiautoria, sendo que seis tinham cinco ou seis autores e dois tiveram oito e nove autores. Apenas dois estudos foram elaborados por três autores. O total de autores envolvidos na elaboração dos 10 estudos foi 56 e média de 5,6 autores/estudo.

A profissão do primeiro autor dos estudos não foi possível de ser identificada na metade deles. Nos estudos em que essa informação estava presente, em dois deles (20%) os autores eram enfermeiros, em outros dois (20%) eram dentistas e em um era médico (10%). Cinco estudos apresentaram informação referente à qualificação do primeiro autor, sendo três mestres, um doutor e um graduado

Os estudos foram desenvolvidos em sete diferentes países. Três estudos (30%) foram oriundos do Brasil, seguido da Índia com dois estudos (20%). Os demais países: Irã, Israel, Suécia, Ilha Formosa e Japão contribuíram com cinco estudos, sendo um por país.

Seis estudos (60%) enfocaram prevenção de mucosite oral, dois estudos (20%) discorreram sobre prevenção e tratamento e os dois estudos restantes (20%) versaram somente sobre tratamento da mucosite.

Quanto ao desenho, todas as pesquisas foram randomizadas controladas e contaram com dois grupos de estudo, sendo um grupo controle e outro intervenção.

Os sujeitos dos estudos eram adultos, porém no E07 essa informação não foi encontrada. Cinco estudos (50%) tiveram como amostra pessoas com câncer de cabeça e pescoço. Nos outros quatro (40%), a amostra foi composta por pacientes submetidos a TMO. Ressalta-se que em um estudo (10%), a amostra constituiu-se por pacientes com câncer de cabeça e pescoço e de transplante de medula.

Em oito estudos (80%), a mucosite oral foi predominantemente decorrente de radioterapia, sendo em quatro de forma isolada e em quatro associada à quimioterapia. Os dois estudos restantes (20%) restantes foram decorrentes de quimioterapia isolada.

A seleção da amostra foi feita de forma randômica em nove estudos (90%) e por conveniência em um estudo (10%). Sete estudos (70%) contaram com cálculo amostral a priori e todos utilizaram tratamento estatístico, considerando o nível de significância menor ou igual a 0,05 em 90% dos estudos.

Os critérios de inclusão para a composição amostral foram explicitados em nove estudos (90%). O número de participantes presentes no início e final da pesquisa é apresentado no Gráfico 1.

O tamanho amostral dos estudos variou de 20 a 78 participantes, sendo que em sete estudos (70%) a amostra não ultrapassou 42 pacientes. Quatro estudos (40%) apresentaram perda durante o desenvolvimento da pesquisa, dentre esses destacase o estudo E04 que apresentou a maior perda correspondendo a 16 pessoas, sendo oito em cada grupo. Outros estudos que apresentaram perda foram E01, no qual houve abandono de um paciente no grupo controle (placebo) devido ao quadro de exaustão mental; E09, cinco pacientes saíram do estudo, sendo dois do grupo controle (placebo) devido a traumatismo decorrente de acidente automobilístico e três do grupo tratamento, sendo dois por causa de mucosite de grau moderado e um por óbito. No estudo E10 as três perdas foram devido ao uso inapropriado do enxaguante oral.

O número de participantes no grupo controle variou de nove a 39 pacientes e no grupo tratamento (intervenção) de 10 a 39 pacientes. Houve pequena diferença, sem significância estatística entre o número de pacientes dos grupos controle e tratamento, não ultrapassando dois pacientes. Sete estudos (70%) dos estudos apresentaram de nove a 21 participantes em cada grupo. Três estudos (E04, E06, E08) tiveram amostra igual ou maior que 35 participantes. Esses dados encontram-se no Gráfico 2.

Em nove estudos (90%) os estudos foi realizada classificação prévia da mucosite dos participantes amparada, principalmente na Escala WHO que foi utilizada em sete estudos (70%), de forma exclusiva. Outros estudos a utilizaram associada à Escala NCI ou OMAS. Em seguida, em frequência de utilização de forma isolada, destacam-se as escalas NCI por dois estudos (20%) e RTOG por um estudo (10%).

Oito estudos (80%) tiveram por objetivo avaliar intervenções visando prevenção da mucosite, sendo que dois desses estudos também objetivaram o tratamento (Quadro 2). Nos oito estudos referentes à prevenção, três usaram o laser, sendo que em um estudo (E04) esse foi usado nos grupos controle e intervenção. Outras intervenções usadas para a prevenção foram prolaprezinc, crioterapia, alopurinol e mel. Os pacientes que participaram das pesquisas de prevenção não apresentavam mucosite no início do estudo. Porém, nos sete estudos em que esse agravo se mostrou presente, o mesmo se desenvolveu durante a pesquisa.

O Quadro 3 apresenta os grupos intervenção e controle dos estudos, relacionando-os às intervenções administradas e ao desfecho das mesmas (resultado e efetividade). Das intervenções realizadas para prevenção, cinco apresentaram resultados que permitem considerá-las efetivas, mas das intervenções utilizadas para tratamento, uma se mostrou efetiva (triclosan). Dentre os estudos que avaliaram a prevenção e tratamento simultaneamente (E02 e E04), houve efetividade apenas para a prevenção.

A análise dos dados não identificou intervenção cujos resultados permitissem sua recomendação para a prevenção ou tratamento da mucosite oral, embora algumas destas intervenções tenham sido úteis para reduzir a incidência ou grau de severidade de mucosite. Por outro lado, alguns resultados permitiram descartar certas intervenções como o Polaprezinc e Alopurinol, cujos estudos demonstraram que não há efetividade na utilização desses produtos para prevenção da mucosite oral.

Os estudos E04 e E08 evidenciaram a falta de efeito do laser na dose de 660 nm/5 mW / 1,3 J/cm2/4 mm2 e do laser gallium aluminum-arsenieto na dose 660 nm/ 10 mW/ 4 mm2 para prevenção (E04 e E08) ou tratamento (E04). Entretanto, os autores do estudo E04, que abordou também a utilização do laser nas especificações 660 nm/15 mW/ 3.8 J/cm2 /4 mm2 e o estudo E07 que abordou o InGaAlP (Indium Gallium Aluminum Phosphorus) laser diodo, emitindo luz a 660 nm, 40mW, e 4J/cm2) sugerem que novas pesquisas devam ser realizadas com o propósito de estabelecer a efetividade dessas intervenções, bem como dos parâmetros ideais de utilização do laser.

Considerando-se os critérios estabelecidos pela Escala de Jadad para avaliação da qualidade metodológica, constatou-se que em três estudos (30%) foram consideradas de baixa qualidade. Os estudos considerados de qualidade obtiveram pontuação de 3 ou 5, sendo que apenas um apresentou a pontuação máxima. Apesar de todos os estudos terem se autorreferido como randomizados, cinco não descreveram o método ou este era inadequado.

Constatou-se que o item de maior fragilidade foi o mascaramento, citado em seis estudos (60%) estudos. Mas, em três destes, o método não foi descrito, tampouco a forma em que ocorreu o duplo mascaramento. A principal fragilidade do mascaramento foi a inexistência de blindagem do avaliador do resultado da intervenção.

Todos os estudos foram descritos como randomizados controlados, porém o nível de evidência foi classificado em II (30%) e III (70%). Esse resultado foi obtido com base na avaliação do rigor metodológico, considerando além do desenho da pesquisa, a descrição da seleção e o cálculo amostral, os critérios de inclusão e exclusão e o nível de significância na descrição dos resultados.

DISCUSSÃO

A mucosite oral (MO) é uma das complicações mais comuns e dolorosas induzidas pela radioterapia, quimioterapia ou ambas, sendo observada com muita frequência nos pacientes submetidos ao transplante de medula óssea (TMO), à quimioterapia em altas doses e à radioterapia na região de cabeça e pescoço10. Esses resultados foram confirmados por essa revisão sistemática, cujos estudos da amostra reafirmaram a alta incidência da MO e sua importância na prática clínica, inclusive brasileira.

A multiplicidade do número de autores dos artigos sugere o grau de dificuldade, a complexidade, a grande demanda de tempo, a vasta gama de conhecimento, dentre outros fatores, que são necessários para a obtenção de sucesso no desenvolvimento de pesquisas clínicas.

Somente a metade dos estudos informou a profissão do primeiro autor, havendo predominância de enfermeiros e dentistas. Infere-se que esses profissionais têm interesse em desenvolver pesquisas sobre o tema, talvez por conviver com o sofrimento dos pacientes acometidos pelo agravo, que em muitos casos, traz consequências sérias como a interrupção do tratamento. Enfermeiros também foram encontrados como autores de revisão sistemática sobre o tema em outras publicações11.

Nessa revisão sistemática, a radioterapia isolada ou associada à quimioterapia mostrou maior incidência de mucosite do que a quimioterapia isolada, apresentando concordância com outro estudo12 realizado em 2003, no qual os pacientes submetidos à radioterapia com hiper fracionamento de dose apresentaram maiores incidências de mucosite (100%) do que os pacientes que fizeram radioterapia convencional ou radioquimioterapia ou quimioterapia exclusiva. O mesmo estudo encontrou maior grau de severidade (graus 3 e 4) em pacientes tratados com radioterapia hiperfracionada. Esses mesmos autores constataram que o tempo para cicatrização da lesão foi em média de 39 dias.

Ainda há que se considerar que fatores como a toxicidade do quimioterápico, o volume de tecido irradiado, a dose e o esquema de fracionamento da quimioterapia e radioterapia vão influenciar no surgimento e na gravidade dos sinais e sintomas da mucosite13.

Considerando-se a possibilidade do surgimento de mucosite, a avaliação criteriosa da cavidade oral deve ser realizada antes e durante o tratamento com radioterapia ou quimioterapia. Para isto é indispensável a utilização de instrumentos como as escalas de classificação da mucosite por permitirem a avaliação do sucesso ou falha de determinada terapia ao longo do tratamento. Nessa revisão sistemática foram identificadas a utilização das escalas da WHO, NCI, RTOG e Mucositis Assessment Scale (OMAS).

Embora encontrando-se na literatura que o tratamento atual da mucosite oral tem sido predominantemente sintomático e, pouco tem sido reportado sobre prevenção dessa condição14, a maioria dos estudos selecionados para este trabalho teve como objetivo exclusivo a prevenção, além de dois outros estudos, que abordaram prevenção e tratamento. Encontrou-se nos artigos as seguintes intervenções para prevenção da mucosite oral: aplicação de luz visível, polaprezinc, crioterapia, laser gálio e alopurinol, além de mel e laser, para prevenção e tratamento. As intervenções que mostraram efetividade preventiva foram a luz visível e a crioterapia. A primeira apresentou redução significativa tanto da incidência de mucosite como do grau da severidade. No entanto, a crioterapia apresentou redução significativa apenas dos graus 3 e 4 da mucosite.

Em estudo clínico realizado com 178 pacientes, buscou-se determinar se a duração mais prolongada da crioterapia forneceria proteção adicional à mucosite. Os pacientes foram randomizados para receber 30 ou 60 minutos de crioterapia por via oral. O estudo não obteve resultados de evidências significativas na redução da severidade da mucosite com o aumento da duração da crioterapia15. No entanto, o autor considera que a intervenção apresenta benefícios na prevenção da mucosite e recomenda a sua aplicação por 30 minutos.

O laser gálio apresentou efetividade em relação a prevenção da mucosite quando aplicado em maior intensidade (660 nm, 40mW, 4 J/cm2). Em contrapartida, a sua utilização em menor intensidade (660 nm, 10 mW, 2,5 J/cm2) não revelou efetividade. Os benefícios da terapia com laser de baixa potência também foram demonstrados em outro estudo objetivando a prevenção da MO e a redução da dor associada à essa. Trata-se de pesquisa randomizada com 38 pacientes submetidos ao TMO que receberam terapia de laser de baixa potência do tipo InGaAlP (660nm, 50mW e 4J/cm²) diariamente, iniciando no sétimo dia anterior ao transplante e mantido até a recuperação medular. A avaliação do paciente foi realizada diariamente. O potencial do laser na prevenção e no tratamento da MO foi estatisticamente significativo16.

Para o tratamento da mucosite oral, encontraram-se nos estudos duas intervenções: triclosan e fenilbutirato a 5%, sendo que ambos controlaram significativamente a severidade da mucosite. Para prevenção e tratamento da MO foram utilizados o mel e o laser (660 nm/15 mW/ 3.8 J/cm2/ 4 mm2). Nesses estudos foi constatado que o mel é altamente protetor contra o desenvolvimento da mucosite severa e o laser (660 nm/15 mW/ 3.8 J/ cm2/ 4 mm2) evitou de forma eficaz a progressão da severidade da MO quando comparado ao laser (660 nm/5 mW/ 1.3 J/cm2/4 mm2). No entanto, não foi comprovada a efetividade dessas intervenções para o tratamento da MO.

Os resultados em relação ao mel apresentaram concordância com estudo prospectivo randomizado que avaliou o efeito do mel em 40 pacientes com mucosite induzida por radioterapia. Foi encontrada uma redução significativa de incidência dos graus 3 e 4 de mucosite entre os pacientes do grupo tratamento e grupo controle17.

Quanto ao laser de baixa intensidade, resultados similares aos dessa revisão foram encontrados em estudo randomizado18 realizado ainda em 1999. Esse estudo contou com a participação de 30 pacientes submetidos a radioterapia alocados em dois grupos, laser e placebo. Foi encontrado que a mucosite grau 3 ocorreu em menor frequência estatisticamente significativa no grupo tratado com laser em comparação com o grupo de luz placebo.

Na prática clínica há necessidade de criação de programa de cuidados bucais que compreenda a fase que antecede a aplicação da quimio e radioterapia, visando a manutenção da integridade bucal, prevenção e tratamento da MO. Esse programa deve envolver o paciente e seus familiares, desde a avaliação inicial até os diagnósticos e as intervenções de enfermagem visando o manejo e controle da dor, a promoção de nutrição e de hidratação adequadas, a identificação de infecções e o acompanhamento das mudanças na cavidade bucal19. Cita-se como exemplo, um estudo em que todos os pacientes classificados como em risco para infecções receberam profilaxia antiviral, inclusive para a profilaxia de Doença do Enxerto contra o Hospedeiro foi administrado ciclosporina a partir do quarto dia antes do transplante de células tronco hematopoiéticas alogênico. Todos os pacientes também receberam tratamento tópico profilático padrão com antibacterianos e antifúngicos, incluindo bochecho com 5mL de clorexidina a 0,2% durante 30 segundos, duas vezes ao dia; 2 mL de nistatina durante um minuto, quatro vezes ao dia e vários enxágues com solução salina por dia20.

Em outro estudo, o protocolo de cuidado dental foi realizado por dentista antes da admissão para o transplante de medula óssea. Este incluía educação dos pacientes sobre higiene bucal; radiografia panorâmica, exame bucal com atenção aos tecidos moles e ossos; exame dental e peridontal, remoção de cálculo supra e subgengival; eliminação de fontes de trauma por bandas ortodônticas e suportes, dentes ou prótese e extração de dentes com sinais ou sintomas indicativos de prognóstico potencialmente ruim. A realização da higiene bucal incluiu escovas de dentes extra-macias, pasta dental com um sistema de peroxidase após cada refeição e lavagens bucais com clorexidina 0,12% sem álcool contendo solução de xilitol a partir do sétimo dia até a recuperação dos neutrófilos21.

Os estudos que compuseram a amostra dessa revisão sistemática apresentaram diversos vieses e limitações. Uma importante limitação foi a realização da pesquisa com amostras pequenas e sem o cálculo amostral a priori. Em muitos estudos citados como randomizados pelo responsável, a técnica para a aleatorização não foi descrita. Em alguns estudos os pesquisadores incluíram pacientes com agravos distintos que demandaram tratamento antineoplásico diferente. Esse fato pode interferir no surgimento e severidade da MO. Em outros estudos não foram descritos as intervenções implementadas nos pacientes do grupo controle, bem como o seu padrão de realização.

CONCLUSÕES

A análise dos resultados permitiu concluir que não é possível recomendar intervenções para impedir a ocorrência da mucosite oral ou sua cura. Por outro lado, diante da frequência, gravidade e seriedade das repercussões da MO e da ausência de alternativas mais eficazes pode-se fazer uso de algumas intervenções que se mostraram capazes de reduzir a severidade da mucosite ou sua duração, minimizando danos ao paciente e seu tratamento, tais como:

- laserterapia de baixa potência com laser diodo InGaAlP – 660 nm comprimento de luz, 40mWde potência de saída, 4 J/ cm² de densidade de energia – (profissional treinado em radiação a laser, aplicado durante 4 segundos por ponto, usando 0,16 J de energia com exposição uniformemente distribuída nos diversos pontos dos lábios superiores, boca e língua, totalizando 10 pontos por região com total de energia de 12,8 J diariamente. Sessões no período compreendido entre o quarto dia anterior à realização do TMO e o quarto dia após o procedimento);

- crioterapia oral (aplicação de gelo na mucosa oral ou bochecho com água gelada, iniciando-se pelo menos 5 minutos antes da infusão da quimioterapia e mantendo o procedimento até o seu final).

É possível recomendar a não utilização das seguintes intervenções cujos estudos não apresentaram resultados que representassem benefício para os pacientes: laser InGaAlP (660nm/5mW/1,3 J/cm²/ tamanho de ponto 4mm²), polaprezinc e alopurinol.

Há necessidade de novos estudos com maior rigor metodológico e amostras de maior magnitude para permitir a construção de protocolos baseados em recomendações amparadas por evidências científicas.

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