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Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica

Nursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized patients in medical clinic units


* LUCIANA ABREU MIRANDA
** RAQUEL DE SOUZA RAMOS
*** OLGA VELOSO DA SILVA OLIVEIRA
**** LILIAM TOLEDO RAMOS
***** RENÊ DOS SANTOS SPEZANI
****** ROGÉRIO MARQUES DE SOUZA


Resumo: As úlceras por pressão (UP) são um problema para serviços de saúde frente à incidência, prevalência e particularidades do tratamento que prolongam a internação e morbidade. Assim, estabeleceu-se como objeto de estudo a prevenção de UP em pacientes de clínica médica. Como objetivo geral definimos descrever a incidência dessas lesões nessas unidades e como objetivos específicos identificar os fatores de risco para o seu desenvolvimento à admissão nesta unidade; descrever a incidência de UP nesse grupo contribuindo para a prevenção desse agravo. O cenário foi um setor de clínica médica de um Hospital Universitário, localizado na zona Norte do Rio de Janeiro. Foram avaliados 147 pacientes admitidos entre janeiro e junho de 2009, que foram submetidos à avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de UP através da aplicação da escala de Braden e de formulário composto por dados de identificação do paciente. Resultados mostram que 76% eram de baixo risco para o desenvolvimento de UP, 11% apresentaram médio risco e 13% apresentaram alto risco. Observou-se que dos 13% com alto risco, apenas 1% desenvolveram UP durante a internação, demonstrando a qualidade do cuidado de enfermagem e a eficácia das estratégias utilizadas para prevenção de UP neste cenário.

Palavras-chave: Úlcera por pressão; avaliação do risco; prevenção.


Abstract: Pressure ulcers (PU) are a problem for health services, due to the incidence, prevalence and characteristics of the treatment that extends the hospitalization and morbidity. Thus, this study aimed the prevention of PU in patients admitted in medical clinic unit. The generally aim was describe the incidence of PU in hospitalized patients. As specific objectives this research aimed to identify the risk for developing PU at the moment of admission, describe the occurrence of PU in this group, contribute to the prevention of this injury. It was developed in a medical clinic unit of an University Hospital, in the north section of Rio de Janeiro. 147 patients, admitted between January and June of 2009, were submitted to the scale of Braden Risk Score using a data form with patient identification. The assessment of patients according to the Braden Scale on admission showed that the 76% had a lower risk for developing PU, 11% had moderate risk for developing PU and 13% had high risk to develop. Only 1% of the patients developed PU during hospitalization. This fact shows that the strategies used to prevent PU had a good result and also relates to a good nursing care..

Keywords: Pressure ulcer; risk assessment; prevention.

INTRODUÇÃO


A Clínica Médica é um rico cenário para o desenvolvimento de estudos bem como para o aprendizado teórico e prático do Enfermeiro. Diante de uma experiência vivenciada na residência de enfermagem no setor de clínica médica, de um Hospital Universitário, percebemos que muitos dos clientes apresentam úlceras por pressão no momento da internação ou as desenvolvem durante o período de hospitalização. Esse fato levoume a observar a existência de fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão nos pacientes. Diante deste problema sentimos a necessidade de buscar mecanismos para garantir a prevenção dessas feridas.

A úlcera por pressão é uma “lesão localizada da pele, causada pela interrupção do suprimento sanguíneo para a área”1. A compressão tecidual tem sido um dos fatores descritos como desencadeantes das úlceras por pressão, quando o suprimento sanguíneo é insuficiente, as demandas metabólicas da pele não são supridas, ocasionando assim, a necrose tecidual. Estudos em animais têm mostrado que os tecidos subcutâneo e muscular são agredidos mais rapidamente pela isquemia tecidual do que a epiderme. As fibras musculares apresentam degeneração após sofrerem pressão de 60 a 70 mm Hg por um período de uma a duas horas2.

Desde a graduação somos levados a cuidar de pacientes portadores de úlceras por pressão, sendo que presença deste tipo de ferida nos motivou a desenvolver as atividades voltadas tanto para a cura das lesões quanto para implementar medidas preventivas desse agravo diante das diversas influências dessa ferida na vida de seus portadores, uma vez que não se trata apenas de uma lesão física, mas envolve o aspecto emocional e social podendo afetar até mesmo o aspecto financeiro do cliente e de sua família. Além disso, a ferida pode causar alteração da auto-imagem, preconceito social, podendo ser oneroso o seu tratamento, contribuindo inclusive para o aumento do tempo de internação do paciente.

As úlceras por pressão estão entre as condições mais evitáveis e mais freqüentes nos pacientes imobilizados, consistindo em um grave problema de saúde pública3.

As úlceras por pressão sempre foram um problema para os serviços de saúde, especialmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, como um todo, pela incidência, prevalência e particularidades de tratamento, prolongando a internação e a morbidade dos pacientes4. Essas condições causam dor e sofrimento, muitas vezes desnecessários, bem como aumentam, sobremaneira, os custos diretos e indiretos da internação hospitalar 5,6.

As úlceras por pressão afligem e desencorajam os pacientes, além de constituírem porta de entrada para a infecção, dificultarem a recuperação, aumentarem o tempo necessário de cuidados de enfermagem e, conseqüentemente, os custos, contribuindo para o aumento da taxa de mortalidade em algumas clientelas. A perda de integridade da pele produz, então, significantes consequências para o indivíduo, para instituição e para a comunidade7.

Mediante essas questões percebemos o quanto é importante o papel do enfermeiro, seja como cuidador ou como educador para o tratamento e prevenção de feridas.

O código de ética do profissional de enfermagem em seus princípios fundamentais diz que “A Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde e a qualidade de vida da pessoa, família e coletividade... O profissional de enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais”8.

Assim, uma das mais importantes responsabilidades do enfermeiro é a manutenção da integridade da pele, assim, a prevenção e o tratamento das úlceras por pressão são prioridades principais da enfermagem. As intervenções do cuidado planejado e consistente são importantes para garantir uma alta qualidade do cuidado, além da habilidade do profissional para identificar os clientes em risco9.

Neste sentido, é importante ressaltar que as úlceras por pressão foram consideradas durante muitos anos como uma falha do tratamento, principalmente por parte da equipe de enfermagem, visto que esta presta os cuidados diretos ao paciente. Este pensamento vem desde a época de Florence Nightingale, que dizia que a boa enfermagem poderia preveni-las1. No sentido da prevenção destaca-se que,

“A prevenção e o tratamento das úlceras por pressão constitui grande desafio para a enfermagem, principalmente porque a ocorrência de lesões aumenta a propensão do cliente a apresentar infecções, interfere na qualidade de vida, eleva o índice de permanência nos leitos hospitalares e, consequentemente, interfere no custo hospitalar.”10.

Como as úlceras por pressão são um problema que na maioria das vezes pode ser evitado, torna-se fundamental o estabelecimento de protocolos que incluam a avaliação de risco e medidas preventivas além das terapêuticas quando de sua ocorrência4.

Assim, esta pesquisa trata da aplicação clínica da Escala de Braden nas unidades de clínica médica, como um dos instrumentos empregados na avaliação de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão.

Desse modo, estabeleceu-se como objeto de estudo, a prevenção de úlceras por pressão em pacientes internados em enfermarias de clínicas médicas.

Esta pesquisa teve como objetivo geral, descrever a incidência de úlceras por pressão em pacientes internados em um serviço de clínica médica de um hospital universitário de grande porte na cidade do Rio de Janeiro. E os objetivos específicos dessa pesquisa foram: identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes internados em unidade de clínica médica a admissão; descrever a ocorrência de úlcera por pressão nesse grupo de pacientes; contribuir para a prevenção desse agravo.


FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA


Existem diversas definições para úlceras por pressão. No entanto, todas convergem para o abaixo descrito, onde a esta pode ser definida como: uma área localizada de necrose celular
que tende a desenvolver-se quando os tecidos moles são comprimidos entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo11.

As úlceras por pressão são causadas por fatores extrínsecos e intrínsecos ao paciente, sendo a pressão o fator mais importante para o surgimento da lesão. Os fatores intrínsecos ou também chamados de sistêmicos, afetam o metabolismo tecidual contribuindo para reduzir a resistência do tecido agredido por fatores locais (externos) tais como pressão, cisalhamento, fricção e maceração1. Os fatores extrínsecos são aqueles que relacionados ao mecanismo de lesão, influenciando a tolerância tissular pelo impedimento da circulação sobre a superfície da pele, e que refletem o grau em que a pele é exposta10.

A pressão é o fator mais importante e ocorre quando o tecido mole é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura. Ocorre uma pressão maior que a pressão capilar, causando isquemia10. A compressão de um tecido mole entre uma superfície externa e uma proeminência óssea durante um tempo suficiente para provocar pressão superior à pressão capilar de aproximadamente 32mmHg, leva a interrupção do fluxo sanguíneo e isquemia localizada11, onde“a pressão elevada durante um curto período de tempo pode causar lesão igual a uma baixa pressão exercida por um período de tempo prolongado”12.

O efeito é intensificado em certos grupos de doentes como os debilitados, os caquéticos, os doentes terminais, sedação, anestesia, dor e várias outras situações clínicas que constituem o principal fator exacerbante12. A maioria dos conceitos apresentados refere-se à pressão relacionada ao tempo (duração da pressão), mas devemos considerar ainda dois outros fatores na etiogênese das úlceras por pressão, quais sejam, a intensidade da pressão e a tolerância tissular. Para entendermos melhor a importância da intensidade da pressão torna-se necessário saber sobre a pressão capilar e pressão de fechamento capilar. A pressão capilar tende a mover o fluído externo através da membrana capilar; enquanto a pressão de fechamento capilar ou pressão crítica de fechamento descrevem a pressão necessária para o colapso do capilar. A pressão normal de fechamento capilar é de aproximadamente 32 mmHg nas arteríolas e 12 mmHg na vênulas. A pressão externa maior que 32 mmHg pode causar dano por restrição do fluxo sanguíneo para a área. Uma vez que a pressão é aplicada em tecidos moles por longo período, vasos capilares podem colapsar ou trombosar, resultando em interferência na oxigenação e nutrição dos tecidos envolvidos, além do acúmulo de subprodutos tóxicos do metabolismo que levam à anóxia tissular e morte celular13. Ainda estes autores referem que a tolerância tissular também determina o efeito patológico da excessiva pressão e descreve a condição da integridade da pele ou das estruturas de suporte que influenciam a capacidade do corpo em redistribuir a pressão aplicada, na compressão do tecido contra a estrutura do esqueleto. Tecidos do corpo têm diferentes tolerâncias para pressão e isquemia. O tecido muscular é mais sensível à pressão do que a pele. A força da pressão aumenta quanto menor for a área do corpo onde é aplicada. Se a pressão externa exceder a pressão dos capilares, os vasos podem romper levando ao edema, que impede a circulação e aumenta, conseqüentemente, a pressão intersticial. Eventualmente, esta pressão pode ser igual ou maior à pressão arterial, resultando Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica em hemorragia no tecido (eritema não esbranquiçado). A continuidade da oclusão capilar leva à falta de oxigênio e nutrientes, e ao acúmulo de restos tóxicos que acarretam sucessivamente a necrose muscular, de tecido subcutâneo, e, finalmente, a necrose da derme e epiderme13.

As saliências ósseas são as mais vulneráveis ao aparecimento de úlceras por pressão, sendo o sacro, as tuberosidades isquiáticas, os trocanteres, os calcâneos e os cotovelos, os mais importantes1.

Outro fator externo é o cisalhamento que ocorre quando o indivíduo desliza na cama e o esqueleto e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele permanece imóvel. Um dos piores hábitos que pode ocasionar esse tipo de lesão é o de apoiar as costas na cabeceira da cama, o que favorece o deslizamento, causando dobras na pele10. O cisalhamento pode deformar ou destruir o tecido, danificando assim os vasos sanguíneos. Já a fricção ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma contra a outra. A forma mais comum de ocorrência desse tipo de problema é arrastar o cliente ao invés de levá-lo, o que remove as camadas superiores das células epiteliais. A umidade piora os efeitos da fricção14. Por fim a maceração também se enquadra nessa categoria e refere-se a um processo provocado pela umidade da pele resultante da urina, líquido fecal ou sudorese intensa15.

Em relação aos fatores intrínsecos, esses estão relacionados às variáveis do estado físico do cliente, que influencia tanto na constituição e integridade da pele, nas estruturas de suporte ou nos sistema vascular e linfático que servem a pele e estruturas internas, quanto no tempo de cicatrização. Entre os fatores internos, podem-se incluir aqueles relacionados às condições do cliente, tais como: condições nutricionais; nível de consciência; idade avançada; incontinência urinária ou fecal; mobilidade reduzida ou ausente; peso corporal (quanto menos tecido adiposo, menor proteção nas proeminências ósseas); doenças (diabetes, hipertensão, doença vascular periférica, câncer e outras); uso de medicamentos (antibióticos, corticóides, aminas, beta-bloqueadores e outros)10.

O estado geral do indivíduo é importante porque o corpo consegue suportar maior pressão externa quando saudável do que quando doente1.

Para prevenir a úlcera por pressão devem-se avaliar os fatores de risco apresentados pelos pacientes, incluindo: condições nutricionais, nível de consciência, idade avançada, incontinência urinária ou fecal, mobilidade reduzida ou ausente, peso corporal, doenças (diabetes, hipertensão, doença vascular periférica, câncer e outras). Essa avaliação deve ser realizada no momento da admissão e deve ser contínua, com a freqüência das reavaliações dependendo das mudanças no estado do paciente.

Logo, “a avaliação da pele é importante em dois sentidos: proporciona dados básicos sobre o estado inicial da pele no inicio de um episódio de tratamento; e proporciona informações contínuas sobre a eficácia do plano de prevenção”1.

Outro ponto importante na prevenção dessas lesões é a prestação da assistência de enfermagem baseada na avaliação personalizada através de um indicador de avaliação de risco a ser escolhido pelo enfermeiro do setor, de acordo com o perfil da clientela sob seus cuidados. Vários são os cuidados de enfermagem existentes que devem ser usados para prevenir esse tipo de lesão.

Existem alguns indicadores de risco disponíveis que facili tam esta avaliação. O primeiro a ser desenvolvido foi o Norton Score em 1975, posteriormente surgiram outros escores. Em 1985 foi criado o Waterlow Score, sendo mais usado no Reino Unido, e o Braden Score, que é amplamente utilizado nos Estados Unidos. A escala de Norton abrange cinco parâmetros: condições físicas, condições mentais, atividade, mobilidade e incontinência. Cada um destes parâmetros é descrito através de uma ou duas palavras e medido através de escores que varia de 1 a 4, podendo totalizar de 5 a 20. O escore crítico é de 12 ou 14 e indica alto risco para formação de úlcera por pressão. Devido aos parâmetros de avaliação utilizados, esta escala é mais usada em pacientes geriátricos1.

Waterlow propôs uma escala que funcionaria como um guia para avaliação de pacientes com risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão, além de condutas preventivas e terapêuticas que estes poderiam vir a necessitar. A pontuação de Waterlow, leva em consideração outras variáveis como a constituição / peso por altura; continência; áreas visuais de risco / tipo de pele; mobilidade; sexo / idade; apetite; e riscos especiais como débito neurológico, cirurgia de grande porte, trauma; e uso de medicações tais como esteróides, citotóxicos, e anti-inflamatórios. Ela divide o grau de risco em três categorias: “correndo risco” (10+), “alto risco” (15+), e “altíssimo risco” (20+). Quanto maior a pontuação, maior é o risco do paciente 1, 16.

A escala de Braden é composta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional, fricção e cisalhamento. Todas elas são pontuadas de 1 a 4, com exceção de fricção e cisalhamento cuja medida varia de 1 a 3. Os escores totais têm variação de 6 a 23, correspondendo os mais altos a um bom funcionamento dos parâmetros avaliados e, portanto, a um baixo risco para formação de úlcera por pressão. Já, os baixos escores indicam, mau funcionamento dos parâmetros avaliados e alto risco para ocorrência dessas lesões. Escores equivalentes ou abaixo de 12 são genericamente identificados como críticos, ou seja, indicativos de risco para úlcera por pressão11, 18.

O enfermeiro fica responsável por escolher qual escala irá utilizar, de acordo com as características da clientela e do local onde trabalha. A esse respeito destaca-se que nenhum instrumento de avaliação é mais ou menos apropriado que o outro, recomendando desse modo, a utilização da escala que seja adequada à realidade assistencial do enfermeiro16.

No contexto da prevenção, essa somente é possível através do aumento da vascularização dos tecidos e redução e eliminação dos fatores de risco. Entre as ações preventivas essas autoras destacam: alternância de posicionamento no leito, fazendo um rodízio de decúbito periódico (a cada 2 horas), evitando posições viciosas e mantendo o alinhamento do corpo de forma confortável de acordo com o estado geral e patologia do paciente. A posição de fowler a 30° distribui melhor o peso.

Outras medidas também são importantes e necessárias no sentido de prevenir esse tipo de lesão, sendo elas o uso de camas e colchões redutores de pressão como: piramidal (caixa de ovo), e de ar (pneumático); além de almofadas e coxins. Também destacam-se como medidas preventivas a realização da higiene diária da pele com água morna e sabonetes neutros, realizar a secagem cuidadosa principalmente das dobras nos casos de clientes obesos; não massagear áreas de proeminências ósseas; aplicar hidratantes na pele; realizar a troca de fraldas sempre que necessário; fazer a higiene íntima, evitando a exposição prolongada da pele à urina e fezes; estimular a ingestão de proteínas e calorias; manter a roupa de cama seca e sem pregas; e colocar o cliente sentado sempre que possível15.

Outro ponto igualmente importante para a prevenção consiste no desenvolvimento de a ação educativa não só aos pacientes e acompanhantes, como também aos profissionais e assistentes de saúde1.


METODOLOGIA


O estudo foi uma pesquisa de campo pautado na abordagem quantitativa do tipo descritivo e exploratório.

O cenário deste estudo foi um setor de clínica médica de um Hospital Universitário localizado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro. A equipe de enfermagem deste setor é composta por: uma enfermeira chefe, uma enfermeira tardista, três residentes de enfermagem e três auxiliares/técnicos de enfermagem por plantão.

Esta unidade possui 14 leitos, sendo 07 masculinos e 07 femininos. Os pacientes internados neste serviço apresentam faixa etária predominante entre 49 e 59 anos, com tempo médio de internação de até 15 dias. As doenças crônico-degenerativas consistem nas principais causas de internação.

Os sujeitos do estudo foram 147 pacientes que foram admitidos nos meses de janeiro a junho de 2009. Esses foram submetidos à avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão através de um formulário composto por dados de identificação do paciente e a escala de pontuação de Risco de Braden.

Os dados foram coletados através de um formulário semiestruturado, contendo os seguintes dados: identificação do paciente pelas iniciais do nome, sexo, idade, data de internação hospitalar, prontuário, enfermaria e leito, origem do paciente, diagnóstico inicial, grau de dependência, nível de consciência, presença de úlcera por pressão à internação com descrição da localização dessa úlcera e estágio, mobilização, suporte nutricional e alta. Além disso, a aplicação da escala de Braden à admissão.

A tabulação dos dados foi realizada em freqüência simples e percentual, caracterizando um estudo estatístico simples. Posteriormente os dados foram analisados, e os pacientes classificados de acordo com a pontuação obtida na escala de Braden em relação ao risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, sendo que a pontuação pode ir de 04 a 23. De acordo com a pontuação temos as classificações a seguir: uma pontuação maior ou igual a 17 é considerada de risco mínimo; de 13 a 16, risco moderado; de 12 ou menos, risco elevado.

Foram respeitados os aspectos éticos conforme prevê a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 196/96 (BRASIL, 1997) com submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa da UERJ (COEP), sendo aprovado (2482- CEP/ HUPE – CAAE: 0060.0.228.000-09), na data de 09 de agosto de 2009.


RESULTADOS E DISCUSSÃO


Em relação ao perfil dos pacientes relacionados ao sexo, 54 % são do sexo masculino, e 46% são do sexo feminino. Relativo à faixa etária temos a maior concentração entre 60
e 79 anos de idade, totalizando percentual de 36% dos sujeitos.

A idade avançada, como foi dito anteriormente, é um dos fatores intrínsecos de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, tendo alterações fisiológicas próprias do envelhecimento. A perda da massa corpórea, a diminuição dos níveis de albumina sérica, a diminuição da resposta inflamatória, redução da coesão entre a epiderme e a derme, o que torna a epiderme menos estável e com maior probabilidade de se romper, quando o idoso é submetido à fricção ou cisalhamento, perda da gordura subcutânea dos braços, pernas e proeminências ósseas prejudicam a habilidade do tecido em distribuir a carga mecânica, sem comprometer a circulação do sangue, favorecendo o surgimento das úlceras por pressão3,13,14.

Em seu estudo similar observou-se que a variável idade apresentou correlações negativas estatisticamente significativas com as subescalas percepção, umidade, atividade e com o escore total de Braden, indicando que os pacientes mais idosos encontravam-se com menor nível de percepção, mais úmidos, menos ativos acarretando mais risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão19.

Em relação às doenças de base apresentadas pelos pacientes estas foram agrupadas a fim de visualizar melhor o grupo predominante na população pesquisada, elas foram divididas nos seguintes grupos: neoplasias, renais, cardiovasculares, afecções, doenças do sistema digestivo, reumatológicas, hematológicas, endócrinas, neurológicas, respiratórias, osteomusculares e outras.

Ocorreu que a grande maioria dos pacientes apresentou diagnóstico de neoplasias (20%), seguido de doenças cardiovasculares (16%) e renais (16%). As úlceras por pressão são consideradas como problemas secundários associados à doenças crônicas. Conforme citado anteriormente, as doenças como diabetes, hipertensão, doença vascular periférica, câncer e outras, são fatores intrínsecos relacionados ao cliente e contribuem para alterar a constituição e a integridade da pele, além de comprometer a perfusão tissular da mesma.

As doenças circulatórias e vasculares reduzem o fluxo sanguíneo e desse modo dificultam a micro circulação e, conseqüentemente, aumentam a vulnerabilidade do paciente à pressão10.

Na pesquisa realizada o tempo de permanência dos pacientes foi em média de 16 dias para o sexo masculino e 15 dias para o sexo feminino.

Com relação ao grau de dependência dos sujeitos pesquisados, foi observado que 59% eram independentes, 25% dependentes e 16% parcialmente dependentes.

Foi utilizada como critério de classificação quanto ao grau de dependência, a necessidade do paciente com relação à dependência da enfermagem para realização do auto cuidado. Sendo classificado como independente os pacientes que realizavam sozinhos suas ações de auto cuidado, parcialmente dependentes os que requeriam a enfermagem para realizar alguns tipos de cuidados ou necessidades e os pacientes totalmente dependentes da enfermagem, classificados como dependentes.

Sendo assim, conclui-se que 41% dos pacientes dependiam de alguma forma da enfermagem para realizar suas atividades humanas básicas, além das relacionadas ao seu diagnóstico Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica de tratamento.

O nível de consciência dos pacientes estudados demonstra que 93% eram orientados, 6% desorientados e 1% torporosos.

É importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes (93%) apresentava níveis de consciência adequados, facilitando assim, as ações educativas de prevenção e tratamento das úlceras por pressão realizada pela enfermagem.

Já a diminuição do nível de consciência, observada em 7% dos pacientes pesquisados, é considerada como importante fator de risco no desenvolvimento das úlceras por pressão especialmente por estar associada, direta ou indiretamente, a percepção sensorial, mobilidade e atividade, por sua vez relacionadas à pressão. Pacientes com diminuição do nível de consciência podem não sentir o desconforto causado pela pressão por diminuição de sensibilidade ou de percepção sensorial; ou não estão alerta suficientes para movimentar-se espontaneamente. Desse modo, não há alívio da pressão sobre os tecidos nas áreas de proeminências ósseas, com importante aumento do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão nessas áreas14.

Quanto ao nível de mobilização dos pacientes, 66% deambulavam sem auxílio, 22% eram acamados, 6% deambulavam com auxílio e 5% eram restritos ao leito.

A mobilidade está intimamente relacionada à escala de Braden, sendo uma de suas subescalas, aparecendo como habilidade de mudar e controlar as posições corporais, variando de completamente imobilizado a nenhuma limitação. Quanto maior a limitação dos movimentos maior o risco de desenvolver úlceras por pressão.

Infere-se, pois, que a mobilidade relaciona-se ao nível de consciência e competência neurológica e consiste na capacidade de aliviar a pressão através do movimento. Logo, a mobilidade contribui para o bem estar físico e psíquico de todo o indivíduo. A imobilidade é provavelmente, um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão porque, similarmente o paciente que tem diminuição do nível de consciência, o paciente imóvel também não alivia a pressão nas regiões ósseas proeminentes, mantendo desse modo os fatores intensidade e duração da pressão como a maior causa do desenvolvimento da lesão11,14.

Na amostra pesquisada encontram-se 22% de pacientes acamados e 5% restritos, totalizando 27% de pacientes com comprometimento da mobilização, assim apresentando um maior risco para desenvolvimento da úlcera por pressão. Esses sujeitos necessitam de maior atenção da enfermagem visando à prevenção de úlceras.

A avaliação dos pacientes de acordo com escala de Braden à admissão demonstrou que a grande maioria (76%) apresentou um baixo risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão (UP), tendo o valor do Braden maior ou igual a 17 pontos, 11% apresentaram médio risco para desenvolver UP com valores de Braden entre 13 e 16 pontos e uma porção considerável (13%) apresentaram alto risco para desenvolver UP, tendo valores de Braden menor ou igual a 12 pontos.

A partir da análise pode-se constatar que dos pacientes avaliados, 11% apresentavam baixo risco para desenvolver UP e 13% apresentavam alto risco, totalizando 24% de clientes que corriam algum risco considerado para desenvolver úlceras por pressão, este fato revela que os clientes de clínicas médicas necessitam serem avaliados sistematicamente para implementação das medidas preventivas para úlceras por pressão.

Estudo aponta que a escala de Braden é um instrumento que deve ser utilizado não apenas como preditor primário ou inicial para desenvolvimento de UP, mas também para o acompanhamento de pacientes de risco ou daqueles que já adquiriram úlcera por pressão durante todo o processo de hospitalização, possibilitando que intervenções profiláticas ou terapêutico-curativas possam ser implementadas ou reformuladas19. No entanto, especial atenção deve ser dada a pacientes graves, preconizando-se reavaliação diária e, a cada 48 horas em pacientes de menor risco17.

Sendo assim, é necessário determinar intervalos periódicos para reavaliar os pacientes internados na clínica médica, intervalos esses que deverão respeitar o nível de risco apresentado pelo cliente a partir da aplicação da escala de Braden à internação, estabelecendo intervalos menores para avaliação dos clientes com maior e médio risco e, intervalos maiores para clientes com baixo risco.

Percebe-se, portanto, a necessidade de empenho dos profissionais envolvidos e do uso de estratégias, como por exemplo, a implementação de uma escala de risco do cliente para o desenvolvimento dessas úlceras, um instrumento que pode nortear a assistência de acordo com a necessidade de cada cliente. Essa avaliação deve ser feita de forma sistematizada, preferencialmente no momento da admissão e quando circunstâncias do estado do cliente forem modificadas, facilitando a implementação de um plano de prevenção individualizado16.

Já existem instituições que adotam intervalos regulares para avaliação dos clientes internados em clínicas médicas quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão, a exemplo da implementação do radar de Braden com o objetivo de sistematizar a assistência aos pacientes das unidades da rede Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e, de acordo com o radar da escala de Braden a periodicidade de inspeção da pele deve obedecer aos intervalos a seguir: Alto risco – 3/3 dias, médio risco – 4/4 dias e baixo risco – 5/5 dias.

Com relação à incidência de úlcera por pressão (UP), nos pacientes avaliados encontrou-se um percentual de 89% que não desenvolveram UP durante a internação, 10% que já apresentavam UP à admissão e apenas 1% que desenvolveram UP durante a internação.

Relacionando o dado sobre incidência de úlcera por pressão com o de risco de desenvolver UP de acordo com a escala de Braden temos que apesar de 13% dos pacientes apresentarem alto risco para desenvolver UP, apenas 1% desenvolveram úlcera por pressão durante a internação. Isso demonstra que as estratégias utilizadas para prevenção de úlcera por pressão apresentaram um bom resultado e relaciona-se também ao cuidado de enfermagem qualificado.

Do percentual de 1% que desenvolveram úlcera, que são representados por 2 pacientes, temos que um apresentou classificação para escala de Braden à admissão de baixo risco e o outro de médio risco, demonstrando assim a necessidade da reavaliação periódica desses pacientes, podendo desse modo, contribuir para a prevenção desse agravo nos pacientes de forma mais otimizada.

Entre os clientes que já apresentavam úlcera por pressão (UP) à admissão e os que desenvolveram UP durante a internação, 56% foram de localização sacra, 25% trocanter, 13% calcâneo e 6% outros como maléolo, glúteo e lombar. Essas localizações corroboram com diversos autores apontam como localização preferencial dessas úlceras nas regiões sacra, maleolar, glútea e calcânea como as mais vulneráveis para seu desenvolvimento1,13.

Conforme citado anteriormente os locais que apresentam maior risco para o desenvolvimento por pressão são os de proeminências ósseas, sendo locais que apresentam maior incidência de pressão.

Ressalta-se, no contexto dos resultados apresentados, que a ocorrência das úlceras por pressão historicamente era associada exclusivamente à falta de cuidado por parte da equipe de enfermagem. Florence Nightingale considerava as úlceras por pressão resultado da falta de cuidado da enfermagem, transformando-a em um problema exclusivo da enfermagem10.

Atualmente, esse paradigma com relação à origem das úlceras por pressão vem mudando de forma gradativa, pois, apesar da causa essencial para o seu aparecimento constituir na compressão do tecido entre dois planos, os profissionais vem se conscientizando de que fatores externos raramente atuam de forma isolada. Não se pode esquecer da influência de fatores intrínsecos individuais que podem afetar o metabolismo tecidual, fragilizar os tecidos ou comprometer a oxigenação entre eles: a imobilidade ou redução da mobilidade, déficit sensorial, nível de consciência, deficiência nutricional, idade avançada, a presença de doenças agudas, crônicas, severas ou terminais e usos de medicamentos, além do histórico de úlcera por pressão10.

Mesmo a gênese da úlcera por pressão não ser associada somente à falta de cuidados de enfermagem, vale ressaltar que este fato não diminui a responsabilidade da enfermagem na prevenção de úlceras, mas sim, a necessidade de avaliação do cliente a fim de identificar fatores de riscos e instalar medidas preventivas para essas lesões.

Neste sentido, podemos compreender o quão complexo e extenso pode ser o processo de avaliação do paciente, na busca da detecção precoce, aquele com potencial para este tipo de lesão e, assim implementar as medidas específicas de prevenção.


CONCLUSÕES


Esta pesquisa, que teve como objetivo descrever a incidência de úlceras por pressão em pacientes internados em um serviço de clínica médica de um hospital universitário de grande porte na cidade do Rio de Janeiro pode demonstrar aplicabilidade da escala de Braden como instrumento para avaliar o risco dos pacientes desenvolverem úlceras por pressão, contribuindo desta forma para a implementação de medidas profiláticas.

Além disso, este instrumento também proporciona a equipe de enfermagem respaldo ético e legal, uma vez que facilita o registro do risco apresentado pelo cliente no momento de sua internação e sua avaliação periódica em casos de alterações de quadro clínico.

A pesquisa demonstrou que apesar de 13% dos pacientes apresentarem alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão e 11% de médio risco, observou-se que apenas 1% da população pesquisada foi acometida por esse mal, demonstrando, assim, o comprometimento da equipe de enfermagem da unidade pesquisada com os cuidados
prestados aos clientes.

No que tange a avaliação do cliente, concordamos que a escala de Braden tem se mostrado com melhores índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade e também por ser considerada como uma das mais adequadas para predizer o risco de desenvolvimento das ulceras por pressão 11.

A pesquisa realizada demonstrou que a unidade tem desenvolvido um trabalho efetivo de prevenção das úlceras por pressão (UP). Neste local são desenvolvidas ações que iniciam com a avaliação do cliente à admissão, utilizando-se inclusive a escala de Braden, prescrição do cuidado de enfermagem, e realização de medidas preventivas como exemplo: da mudança regular de decúbito, instalação de colchões piramidais em pacientes de alto risco, hidratação cutânea e trocas de fraldas sempre que necessários, mantendo a pele limpa e seca, servindo como exemplo positivo para adoção em outras clínicas médicas. Além disso, a enfermaria também adotou o uso da escala de Branden, utilizando o “semáforo do cuidar”, utilizando as cores do semáforo para identificar os pacientes quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão, o semáforo é colado acima de cada leito, sendo o verde associado ao baixo risco, o amarelo ao médio risco e o vermelho ao alto risco, essa idéia do semáforo foi baseada em um trabalho apresentado por uma residente de enfermagem do segundo ano do CTI, com o trabalho intitulado “Estratégias de Enfermagem para Prevenção de Úlcera por Pressão em Terapia Intensiva: Sinal de Alerta” 20, que criou uma escala própria para o semáforo, no entanto a unidade na qual a presente investigação foi desenvolvida utilizou a idéia com associação à escala de Braden. Através da sinalização permitiu-se que a equipe ficasse mais atenta quanto ao cuidado, especialmente a mudança de decúbito para os pacientes que apresentavam maior risco de desenvolver úlcera por pressão.

Mediante ao exposto, é necessário que os profissionais de saúde estejam capacitados e com recursos material disponíveis para atender de forma adequada os pacientes que apresentam algum risco para desenvolvimento de úlceras por pressão e, desse modo prestar uma assistência qualificada a esses pacientes, reduzindo assim, a ocorrência dessas lesões.

Cabe ressaltar que este trabalho apresentado também vem a contribuir para melhorar a qualidade da assistência de enfermagem, incentivar a criação de protocolos clínicos (POPs) para prevenção, tratamento e avaliação das úlceras, tendo desdobramentos e cabendo inclusive aprofundamento nesse assunto com a realização de novos estudos.

Finalizando, entendemos que a relevância desta pesquisa centrou-se na possibilidade de poder contribuir com a equipe de enfermagem no sentido de aprimorar seus conhecimentos em relação às ações de enfermagem executadas nas enfermarias de clínica médica, além de colaborar para a melhoria da qualidade da assistência prestada nesses locais, caracterizando, pois, uma contribuição direta aos usuários desse serviço.

Acredita-se também que a partir dos resultados deste trabalho, a Escala Braden possa ser implementada em unidades de clínica médica que ainda não fazem uso da mesma de forma a oferecer respaldo legal e ético à equipe de enfermagem, além de subsídios para aquisição de recursos humanos e materiais.


REFERÊNCIAS


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